2018BRM(オダックス埼玉)

開催日:2018年1月~10月開催

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際のエントリー画面ではありません。

※実際のエントリー時は、オプション等の選択内容に応じて項目が増える場合もあります

申込必要情報

は必須事項になります。

賠償保険
※BRM参加に義務付けられた賠償保険1億円以上に加入していますか。

Yes

注意:JCA自転車保険などブルベ走行中は適用外となるものは対象外です。

保険期間1
※参加するブルベの走行期間はこの保険期間内ですか?

Yes

保険期間2
※BRM開催日程が変更になった場合に必要です。変更がなければ保険期間1に基づいて参加を認めます。

例)2018/1/1-2019/1/1

保険会社名

保険の種類

証券番号

ローマ字NOM(姓)


※全て半角英大文字で記入のこと。(例:YAMADA)
ローマ字名の表記が異なると、別の人とみなされ、SRメダル申請などに支障をきたします。BRM毎に表記が違ったり、姓名が逆にならないように注意してください。Audax Japan会員の方は、登録情報が初期値として表示されています。表示される情報に誤りがある場合「マイページ-エントリー状況確認・登録メンバー情報管理-Audax Japan会員登録」から修正することができます。

ローマ字Prenom(名)


※1文字目は半角英大文字、2文字目以降は半角英小文字で記入のこと。 (例:Taro)

所属クラブ

AJ会員番号

※AJ会員は必須
※2014年度以降に会員登録番号を取得された方は、会員登録頂いたスポーツエントリーのIDとパスワードで
お申込み頂いた場合のみ会員番号が自動で反映されます。
※会員でない場合は、何も入力せずに進んで下さい。

携帯電話番号

- -

緊急連絡先電話番号

- -
(大会出走者携帯電話以外)

緊急連絡先との続柄

例)父、母

メールアドレス

(半角)

大会当日年齢

過去のBRM記録

2019年PBP参加予定

Page Top