2018BRM(AR中部)

開催日:2018年3月~10月開催

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際のエントリー画面ではありません。

※実際のエントリー時は、オプション等の選択内容に応じて項目が増える場合もあります

申込必要情報

は必須事項になります。

ローマ字NOM(姓)


※全て半角英大文字でお願いします。(例:YAMADA)
ローマ字名の表記が異なると、別の人とみなされ、SRメダル申請などに支障をきたします。BRM毎に表記が違ったり、姓名が逆にならないように注意してください。Audax Japan会員の方は、登録情報が初期値として表示されています。表示される情報に誤りがある場合「マイページ-エントリー状況確認・登録メンバー情報管理-Audax Japan会員登録」から修正することができます。

ローマ字Prenom(名)


※1文字目は半角英大文字、2文字目以降は半角英小文字でお願いします。 (例:Taro)

所属クラブ

AJ会員番号

※AJ会員は必須
※2014年度以降に会員登録番号を取得された方は、会員登録頂いたスポーツエントリーのIDとパスワードで
お申込み頂いた場合のみ会員番号が自動で反映されます。
※会員でない場合は、何も入力せずに進んで下さい。

携帯電話番号

- -

緊急連絡先電話番号

- -
(大会出走者携帯電話以外)

緊急連絡先との続柄

メールアドレス

大会当日年齢

過去のBRM記録

2019年PBP参加予定

自家用車での参加

保険会社名

保険の種類

証券番号

保険期間(日時を含む)

賠償金額

本人死亡、後遺症金額
(前記記載も含め加入している最高額)

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