2018クラブアクシス　第5回 げんきママチャリ8時間耐久レースin袖ケ浦

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*大会当日の年齢 歳　※2018年06月03日現在
*メールアドレス（PC） （半角）
メールアドレス（携帯） （半角）
携帯電話 - -
FAX - -
【受理証 発送先】氏名 （姓） （名）
※メンバー登録の住所と異なる住所に受理証を発送ご希望の方はご入力ください
【受理証 発送先】郵便番号 -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
※メンバー登録の住所と異なる住所に受理証を発送ご希望の方はご入力ください
【受理証 発送先】住所（都道府県名）
※メンバー登録の住所と異なる住所に受理証を発送ご希望の方はご入力ください
【受理証 発送先】住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください。
※メンバー登録の住所と異なる住所に受理証を発送ご希望の方はご入力ください
【受理証 発送先】住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
※メンバー登録の住所と異なる住所に受理証を発送ご希望の方はご入力ください
*チーム名
※プログラムに記載するチーム名（15文字以内）
ゼッケン
車両メーカー名
*チーム構成 ※2名〜10名
自己ピーアール ※実況での紹介の資料にします
↓↓以下、チームメンバー情報をご入力ください↓↓
※必ず上記「チーム構成」で選択された人数分の情報をご入力ください　※入力漏れのないようにお願いします
※申込代表者がチームメンバーとしてご参加される場合も必ず重複してご入力ください
【ライダー1】
*■ライダー1　氏名 （姓） （名）
*フリガナ （セイ） （メイ）
*性別男 女
*郵便番号 -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
*住所（都道府県名）
*住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
*生年月日
年 月 日
*年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー2】
*■ライダー2　氏名 （姓） （名）
*フリガナ （セイ） （メイ）
*性別男 女
*郵便番号 -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
*住所（都道府県名）
*住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
*生年月日
年 月 日
*年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー3】
■ライダー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー4】
■ライダー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー5】
■ライダー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー6】
■ライダー6　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー7】
■ライダー7　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー8】
■ライダー8　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー9】
■ライダー9　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
【ライダー10】
■ライダー10　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2018年06月03日現在
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 私は、本大会に於いて定めた諸規定を尊重し、同意することを誓います。また参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、物損その事故で私自身が受けた損害について、決して主催者及び役員、係員、雇用者に対して非難し、責任を追及したりしない事を誓約致します。また私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合、その損害について弁償致します。尚、このことは、事故が主催団体又は運営関係役員、係員、雇用員の手違いなどに起因した場合であっても変わりはありません。また、健康状態は心身ともに万全で、競技出場に関して何ら支障ありません。

【個人情報の取り扱いについて】
・主催者は個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を厳守するとともに、主催者の個人情報保護方針に基づき個人情報を取り扱います。
・ご提供頂いた個人情報は、ご本人から同意を得た場合または法令により許された場合を除き、第三者に提供いたしません。また、大会参加者の個人情報は、大会プログラムへの氏名掲載、申込内容に関する確認のご連絡など、大会の運営にのみ使用します。

■なんでもメモ
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