2018スポニチ佐渡ロングライド210

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*大会当日の年齢 歳　※2018年05月20日現在
*血液型A B O AB 不明
*ＴシャツサイズS M L XL
*メールアドレス （半角）
携帯電話番号 - -
*緊急連絡先【氏名】 （姓） （名）
※高校生以下は保護者氏名を入力してください。
*緊急連絡先【電話番号】 - -
完走想定タイム 時間 分 秒
*現在使用している自転車メーカー
*【自転車輸送箱＋自転車輸送セット】を希望しますか?希望する 希望しない
※サービス希望の方につきましては、BTBコーワ株式会社よりメールにて詳細をご案内させていただきます。
*(1)現在、病気や外傷のため、医師の診断・治療（投薬・入院・手術）を受けていますか？はい いいえ
(1)詳細
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
*(2)過去に大きな病気をしたことがありますか？はい いいえ
(2)病名
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
(2)いつ頃
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
*(3)既往症・アレルギーがありますか？はい いいえ
(3)詳細
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
※特に食べ物・薬物アレルギーについては詳細にご入力をお願いします。
*(4)現在常用している医薬品はありますか？はい いいえ
(4)詳細

※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
※医薬品の名前・種別・効能等のご入力をお願いします。
※血圧のお薬を常用の方は必ずご入力ください。別途、処方箋の提出をお願いする場合があります。
*(5)聴力・視力・言語について障がいがありますか？はい いいえ
(5)詳細
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
(5)手話通訳の有無必要 不要
※聴力に障がいがある方は、ご選択ください。
▼以下、Aコースに参加する方は、過去5年以内の大会実績を入力してください。
※Aコースに参加する場合、過去5年以内の佐渡ロングライドA・B・Cコースまたは100km以上の大会完走実績が必要となります。
【大会実績】大会名
例）佐渡ロングライド210
【大会実績】開催年
【大会実績】開催月
【大会実績】開催日
【大会実績】距離 km
▼以下、Dコースへタンデム車で参加する場合、ペア（相手）の情報を入力してください。
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　 ※2018年05月20日現在
住所（郵便番号） - ※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください。
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A B O AB 不明
TシャツサイズS M L XL
携帯電話番号 - -
緊急連絡先【氏名】 （姓） （名）
緊急連絡先【電話番号】 - -
(1)現在、病気や外傷のため、医師の診断・治療（投薬・入院・手術）を受けていますか？はい いいえ
(1)詳細
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
(2)過去に大きな病気をしたことがありますか？はい いいえ
(2)病名
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
(2)いつ頃
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
(3)既往症・アレルギーがありますか？はい いいえ
(3)詳細
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
※特に食べ物・薬物アレルギーについては詳細にご入力をお願いします。
(4)現在常用している医薬品はありますか？はい いいえ
(4)詳細
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
※医薬品の名前・種別・効能等のご入力をお願いします。
※血圧のお薬を常用の方は必ずご入力ください。別途、処方箋の提出をお願いする場合があります。
(5)聴力・視力・言語について障がいがありますか？はい いいえ
(5)詳細
※上記の質問で「はい」を選んだ方は、ご入力ください。
(5)手話通訳の有無必要 不要
※聴力に障がいがある方は、ご選択ください。
規約 1．一般公道で行われるサイクリングイベントであることを承知し、一般交通法規ならびに主催者が定めた規則を遵守し、スムーズな大会運営に協力します。
2．心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に参加します。期間中の疾病、事故、紛失等に対しては自己責任とし、主催者の責任を免除し、損害賠償等の請求を行いません。
3．期間中に疾病が発生した場合、応急手当てを受けることに異議ありません。またその方法、経過等について主催者の責任を問いません。
4．大会当日により続行に支障があると判断された場合、主催者の中止勧告に従います。また、その他主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
5．大会開催中の事故、疾病への補償は大会側が加入した保険の範囲内であることを了承します。
6．私の家族・親族、保護者は本大会への参加を承諾しています。
7．私の肖像・氏名・年齢・性別・記録などの個人情報が新聞・テレビ・雑誌・インターネット等に報道・掲載・利用されることを承諾します。またその掲載権・使用権は主催者に属します。
8．申込者本人以外に出場権を譲渡しません。
9．個人情報の取り扱いについて:主催者は、個人情報の保護法令を遵守し、参加者の個人情報を取り扱います。大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、関連情報の通知、次回大会の案内、大会協賛・協力関係団体へのサービス等に利用します。

【個人情報の取扱について】
主催者は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守し、個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。本大会でのサービス向上を目的とし、参加案内、関連情報の通知、次回大会の案内。
大会協賛・協力・関係各団体へのサービスの提供に利用いたします。また、主催者もしくは委託先からの申込内容に関する確認連絡をさせていただくことがあります。さらに、緊急を要する事故・怪我・災害等が発生したさい、関係機関（警察・消防・医療機関）との個人情報の共有を実施する場合が有ります。

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