第6回 高岡ねがいみち駅伝

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*日中の連絡先 - - ※携帯番号等
*メールアドレス （半角）
※ドメイン「@sportsentry.ne.jp」「info@wizspo.jp」からのメールを受信できるよう設定してください
携帯メールアドレス （半角）
※ドメイン「@sportsentry.ne.jp」「info@wizspo.jp」からのメールを受信できるよう設定してください
チーム名 （全角10文字・半角20文字以内）
チーム名（フリガナ）
【駅伝】参加部門
▼特別表彰について参加の有無をご選択ください
【企業対抗】 同じ職場の同僚などで構成された会社・職場単位のチーム
【同窓生対抗】 幼稚園、小学校、中学校、高校、大学など「同じ学校に通った（通う）仲間」で構成されたチーム
※同じ学年でなくても可
【スポーツクラブ対抗】同じスポーツクラブのスタッフおよび会員で構成されたチーム
【特別表彰】特別表彰への参加 「企業対抗」へ参加する 「同窓生対抗」へ参加する
「スポーツクラブ対抗」へ参加する 参加しない
※駅伝に参加の方のみ、選択してください。（中高校生の部 への参加者は除く）
※複数選択可能。
【特別表彰】企業名
※上記で「企業対抗に参加する」を選択された場合は入力してください
【特別表彰】同窓団体名
※上記で「同窓生対抗に参加する」を選択された場合は入力してください
【特別表彰】スポーツクラブ名
※上記で「スポーツクラブ対抗に参加する」を選択された場合は入力してください
*参加案内送り先登録住所と同じ 登録住所と異なる
▼上記で「登録住所と異なる」を希望された方のみ参加案内送り先を入力してください
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
参加案内送り先　宛名 例）株式会社ウィズスポ　総務部　山田宛
▼大会当日の緊急時連絡先を入力してください
*【大会当日の緊急時連絡先】電話番号 - - ※本人以外
*【大会当日の緊急時連絡先】氏名 （姓） （名） ※本人以外
*【大会当日の緊急時連絡先】続柄 例）父、母　※本人以外
意気込み、チームPRなど ※50文字程度
▼参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※下記の規約欄で「同意する」を選択すると、参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
保護者氏名 （姓） （名）
▼駅伝メンバー情報を入力してください
※代表者がメンバーとして出走する場合は、改めて情報を入力してください
■チームメンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■チームメンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■チームメンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■チームメンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■チームメンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■チームメンバー6　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■チームメンバー7　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■チームメンバー8　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
▼親子ランへ参加の場合、保護者および子供の情報を入力してください
※お申し込みされる保護者も、改めて情報を入力してください
■親子ラン（保護者）　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■親子ラン（子供）　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
▼アンケートにお答えください
*このイベントをどこで知りましたか？前回参加した 知人・友人に誘われた 家族に誘われた 北日本新聞
テレビCM テレビ番組・ラジオ 地元情報誌
高岡市関連施設にあったポスター スポーツショップのポスター・チラシ
大会で配布されたチラシ 文苑堂書店で配布されたチラシ
大会公式twitter 友人のtweet 大会公式facebook
友人のfacebook記事 スポーツエントリーのサイトから
スポーツエントリーの「Pick Up」から RUNNETのサイトから
インターネットで検索して 事務局からのメール その他新聞・雑誌記事
その他
※複数選択可
その他（自由記述）
※上記で「その他」を選択された方は入力してください
▼【FAX申込専用】アンケートにお答えください
FAX申込用紙またはチラシをどこで入手されましたか？文苑堂書店 公共施設 スポーツショップ 大会WEBサイト その他 （複数選択可）
具体的な場所
※上記で「公共施設」、「スポーツショップ」、「その他」を選択された方は、具体的な場所を入力してください
規約 【申込規約】
以下の規約を確認の上、お申し込みください。
複数名分のエントリーする場合は、代表者のみではなく、出場いただく本人が同意した上でお申込みください。
1．私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己責任において大会に参加します。
2．私は、主催者が設けたすべての規約、規制、指示に従い、大会及び付帯行事で発生した事故に対し、自己の責任において処理し、主催者・管理者並びに参加者・関係者を非難したり責任を問わない事を誓います。なおこの事は、事故が主催者に起因した場合でも変わりありません。
3．私は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
4．私は、大会開催中の事故・傷病への補償は、主催者の加入する保険の範囲内である事を確認・承諾します。補償内容に不安がある場合は、自ら保険に加入します。
5．私は、大会及び付帯行事の開催中、私個人の所有物及び用具に対し、一切の責任を持ち大会主催者及び他選手、一般来場者に対してその紛失、破損等の責任を問わない事を承諾します。
6．私は、強風、豪雨、積雪、震災、その他気象条件の悪化、事故等により大会の中止または変更が生じても異存がない事を承諾します。
7．私は、氏名、生年月日、性別等の虚偽申告や本人以外の出場（不正出走）があった場合は出場が取り消される事を承諾します。
8．私は、上記6・7、またはエントリー申し込み後、自らキャンセル・変更した際、参加費が返金されない事を承諾します。また、過剰入金・重複入金の場合も、参加費が返金されないことを承諾します。
9．私は、大会に関する放送、ウェブサイト、印刷物、大会公式SNSアカウント等の媒体や、次大会以降の広告等による私の名前、写真、映像を自由に使用する事を承諾します。
10．私が本大会へ提出した応募書類、登録したエントリー情報の記載事項は、全て真正です。
11．私は、本大会で大会主催者及び関係団体が取得した個人情報が、大会ご参加の方へのサービス向上を目的とし、参加案内書、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、確認連絡、大会協賛・協力・関係団体からのサービスの提供、記録発表等に利用されることを承諾します。
12．私の家族・親族、保護者（参加される方が未成年の場合）、及びチームメンバーが、本大会への参加と本規約について承諾しています。なおこの事は、メンバー変更等によって代替の出走者が大会に出場する場合でも変わりありません。
13．私が未成年の場合、私は、保護者の承諾を得て出場します。

【キャンセルについて】
ご入金後の参加費は、ご返金いたしかねますので予めご了承ください。

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