2018BRM(オダックス埼玉)


【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。
*印は入力必須です
*賠償保険
※BRM参加に義務付けられた賠償保険1億円以上に加入していますか。
Yes
注意:JCA自転車保険などブルベ走行中は適用外となるものは対象外です。
*保険期間1
※参加するブルベの走行期間はこの保険期間内ですか?
Yes
*保険期間2
※BRM開催日程が変更になった場合に必要です。変更がなければ保険期間1に基づいて参加を認めます。
例)2018/1/1-2019/1/1
*保険会社名
*保険の種類
*証券番号
*ローマ字NOM(姓)
※全て半角英大文字で記入のこと。(例:YAMADA)
ローマ字名の表記が異なると、別の人とみなされ、SRメダル申請などに支障をきたします。BRM毎に表記が違ったり、姓名が逆にならないように注意してください。Audax Japan会員の方は、登録情報が初期値として表示されています。表示される情報に誤りがある場合「マイページ−エントリー状況確認・登録メンバー情報管理−Audax Japan会員登録」から修正することができます。
*ローマ字Prenom(名)
※1文字目は半角英大文字、2文字目以降は半角英小文字で記入のこと。 (例:Taro)
*所属クラブ
AJ会員番号※AJ会員は必須
※2014年度以降に会員登録番号を取得された方は、会員登録頂いたスポーツエントリーのIDとパスワードで
お申込み頂いた場合のみ会員番号が自動で反映されます。
※会員でない場合は、何も入力せずに進んで下さい。
*携帯電話番号 - -
*緊急連絡先電話番号 - - (大会出走者携帯電話以外)
*緊急連絡先との続柄 例)父、母
*メールアドレス (半角)
*大会当日年齢
過去のBRM記録
2019年PBP参加予定
規約 責任・リスクの負担・及び補償の免除と権利放棄書
AJが公認するオダックス埼玉が主催するブルベ・ド・ランドヌール・モンディオー(以下“BRM”)への参加申し込みをするにあたり、私は、私自身、相続人及び最近親者を代表して
1.私はBRM参加申込みに当たって、日本国内においてBRMを統括するAJがBRM出走に義務付けた条件を満たす保険に自己の責任において加入し、その保険情報を主催者に対して正確に申告することを保証します。また、BRM実施期間に変更が生じ、参加申込時に申告した保険期間が適用外になった場合、私は新たに条件を満たす保険に自己の責任において加入することに同意し、保証します。更に、BRM実施期間変更後の条件を満たす保険に加入できない場合、BRMへの参加を中止することに同意、保証します。
2.自転車走行BRMの本質を理解し、私が健康でそのようなBRMに参加するのに適した身体状態にあり、その資格があることを、承認、同意、断言します。更に、私は走行開始後において、疲労、けが、事故、その他の予測不可能なアクシデントにより、走行継続が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにBRMへの参加を中止することに同意し保証します。
3.私はBRMが公共道路上にて行なわれ、走行中の危険性も予測されることを承認します。また、走行にあたり、全ての交通法規を守り、信号機、標識に従って安全に走行することに同意し保証します。更に、私は天候及び地理的状況が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにBRMへの参加を中止することに同意し保証します。
4.以下のことを十分に理解します。
(a)自転車走行BRMには、永続的な身体障害、麻痺、及び死亡を含む重い身体障害のリスクと危険(以下“リスク”)が伴うこと
(b)これらのリスクや危険が、私自身の行動、BRMに参加する他者の行動、BRMが行われる状況、あるいは第三者の過失によって起こるかもしれないこと
(c)今の時点で私が知っている、または現時点では簡単に予知できない、その他のリスク及び社会的、経済的損失があるかもしれないこと。そして私は、BRMへの参加の結果私が被るであろう、全てのそのようなリスクと、損失、費用及び損害の全責任を負い、それを完全に受諾します。
5.オダックス埼玉が公認する主催者、ボランティア、及び当てはまる場合はBRMが行われる敷地の所有者および貸主〔被免除者〕に対し、私のために起きた、全ての責任、賠償請求、要求、損失または損害に関して、免除、免責し、訴訟を起こさないことをここに約束します。更に私は、この責任、リスクの負担、及び補償の免除&権利放棄書にかかわらず、私または私に代わる誰かが被免除者のいずれかに対して要求を申し出た場合、そのような要求の結果招かれる、訴訟の費用、弁護士料、損失、責任、損害または費用において、被免除者のそれぞれを補償、保護し、無害に留めることに同意します。
6.私は、BRM中に私が病気やけがをした際には望ましいとされる医療を受けることに同意いたします。また、私が受けた医療行為にかかった費用を負担することに同意します。
7.私は、私の名前、声、写真、映像が本BRMに関するラジオ放送、テレビ放送、インターネットウェブサイト、録画物、報道、その他本BRMのために無償で使用されることを許可します。私はこの同意書を読み、その条件を十分に理解し、これに署名することで多大な権利を放棄したこと、更に如何なる質の勧誘や保証も受けることなく自発的に署名したこと、またこれが法のもと許される限り最大限の全責任を無条件に完全に免除するものであることを理解し、またもし本同意書にある如何なる箇所が無効とされた場合も、尚且つ、残りの部分は引き続き完全に有効であり実施中であることに同意します。
8.私は、申し込んだBRMが天候や災害などやむを得ない事情により中止された場合、主催者が参加費の返還をしないことに同意します。

■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。