2018BRM(AR中部)
【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。
*印は入力必須です
*
ローマ字NOM(姓)
※全て半角英大文字でお願いします。(例:YAMADA)
ローマ字名の表記が異なると、別の人とみなされ、SRメダル申請などに支障をきたします。BRM毎に表記が違ったり、姓名が逆にならないように注意してください。Audax Japan会員の方は、登録情報が初期値として表示されています。表示される情報に誤りがある場合「
マイページ−エントリー状況確認・登録メンバー情報管理−Audax Japan会員登録
」から修正することができます。
*
ローマ字Prenom(名)
※1文字目は半角英大文字、2文字目以降は半角英小文字でお願いします。 (例:Taro)
*
所属クラブ
--
Audax Japan
AJ北海道
ランドヌール宮城
AJ宇都宮
AJ群馬
オダックス埼玉
AJ千葉
VCR横浜あおば
ARC信濃
ランドヌ東京
AJ西東京
AJ神奈川
AJ静岡
ランドヌールクラブ名古屋
AR中部
オダックス近畿
AJ岡山
AJ広島
AJ福岡
AJたまがわ
R熊本
AJ長崎
オダックスランドヌール日本橋
ランドヌール札幌
AR四国
AR鹿児島
Clubs outside japan
無所属
AJ会員番号
※AJ会員は必須
※2014年度以降に会員登録番号を取得された方は、会員登録頂いたスポーツエントリーのIDとパスワードで
お申込み頂いた場合のみ会員番号が自動で反映されます。
※会員でない場合は、何も入力せずに進んで下さい。
*
携帯電話番号
-
-
*
緊急連絡先電話番号
-
-
(大会出走者携帯電話以外)
*
緊急連絡先との続柄
*
メールアドレス
*
大会当日年齢
歳
過去のBRM記録
2019年PBP参加予定
有
無
*
自家用車での参加
有
無
*
保険会社名
*
保険の種類
*
証券番号
*
保険期間(日時を含む)
*
賠償金額
*
本人死亡、後遺症金額
(前記記載も含め加入している最高額)
規約
<承諾書>
・私は実施要項に記載された事項を厳守し、申込書類への記載事項すべてが真実であり、かつ私自身及び保護者、親族は参加に際し、健康管理、出走に細心の注意を払い、事故発生の場合は主催者および 関係者に対し、一切の責任を問わず、自己の責任に於いて処理することを誓います。
・気象要因等により前日までに中止、延期または開催中に中止となった場合でも、参加、申込みに関する費用が返金されないことを承知します。
・主催者が撮影した写真やビデオ映像の、著作権や肖像の使用権が主催者に帰属することを承知します。
■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。