第15回スポーツバイクデモin埼玉　同時開催 ワイズカップ第7回 彩湖4時間エンデューロ

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▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
Y’sClub先行パス
11/6（月）12:00まではY’sClub先行募集期間となります。Y’sClub先行パスを正しく入力してください。（半角小文字）
また、Y’sClub先行パスをお持ちでない方は、次画面へ進むことができません。
*チーム名
*チーム名（フリガナ）※全角カタカナ
*大会当日の年齢 歳　※2017年12月02日現在
*携帯電話 - -
*メールアドレス（半角）
*血液型A B O AB 不明
*【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
*【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
　　　---以下に、チームメンバー情報をご入力ください。---
*■メンバー2氏名 （姓） （名）
*　フリガナ （セイ） （メイ）
*　性別男 女
*生年月日
年 月 日
*　年齢 歳　※2017年12月02日現在
*住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
*住所（都道府県）
*住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
*　携帯電話番号 - -
*　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
*　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー3氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー4氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー5氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー6氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー7氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー8氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー9氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー10氏名 （姓） （名）
　フリガナ （セイ） （メイ）
　性別男 女
生年月日
年 月 日
　年齢 歳　※2017年12月02日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
　自宅電話番号 - -
　携帯電話番号 - -
　【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
※本人以外
　【緊急連絡先】電話番号 - -
※本人以外
　メールアドレス（半角）
　保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
意気込みのコメント※100文字以内でお願いします
規約 1．当イベントコースは、彩湖のサイクリングコースを利用するため完全なクローズドコースではありません。当イベントに参加しない一般の人の横断、コースのレーンチェンジ等危険な箇所がいくつかあります。イベント中はコーススタッフの指示に必ず従い、歩行者を優先し、自転車をコントロールできるスピードを心掛け走行技術を過信しないよう努めます。
2．参加者は自らの健康状態を管理します。参加にあたり心身ともに異常のない事を確認し、イベントで起こったいかなる心身不調も主催者、および関係機関にその責を求めることはしません。
3．機材の事前整備を十分行い、当日走行中や受付会場などで整備は行いません。（緊急時は除く）
4．天候不順、天災、地震、その他の突発的事故により、主催者がイベントを中止することを了承します。
5．1〜4の事由、またはその他の事由により参加者に起こったいかなる事故、物品の破損、負傷、後遺症、死亡、賠償に対し、主催者関係機関はその 責を負いません。参加者はそれらすべてを自分の責任とし主催者、関係機関に損害賠償や責任を追及しないものとします。同時に参加費の返還はいかなる場合もいたしません。
※未成年者（18歳以下）は、誓約書署名欄への親権者の記名、捺印を持って承諾とします。

■なんでもメモ
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