第14回 いわて銀河100kmチャレンジマラソン

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血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
所属（クラブ）
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チーム名
▼100km駅伝へ参加の場合は、チームメンバーの情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
※メンバー1の情報を入力してください
■メンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー1（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー2の情報を入力してください
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー2（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー3の情報を入力してください
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー3（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー4の情報を入力してください
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー4（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー5の情報を入力してください
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー5（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー6の情報を入力してください
■メンバー6　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー6（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー7の情報を入力してください
■メンバー7　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー7（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー8の情報を入力してください
■メンバー8　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
TシャツサイズS M L LL
前夜祭参加 不参加
※参加の際は、オプションお申込みが必要です。
※オプションで選択した人数と、必要情報入力で申請した参加人数が合うようにお願いいたします。
メンバー8（参加形態）駅伝走者選手 補欠
規約 【誓約項目】
私は自らの責任において大会に参加し、募集要項を十分に理解・遵守し、主催者に何ら迷惑を掛けない事を誓います。

【個人情報の取り扱いについて】
（1）本大会におきましては、参加者の皆様方の氏名、所属、年齢等を、印刷物、ホームページ、新聞、テレビ等に表示させていただく場合がございますのでご了承の上お申し込み下さい。
（2）申込用紙に不備があった場合、大会事務局、又は、エントリーセンターから申込書の内容を電話、メール等で確認させて頂く場合があります。
（3）他大会のご案内をさせて頂く場合がございます。

【その他】
（1）大会の開催・中止の判断や権限は大会主催者に属します。
（2）自然災害等により大会の開催ができない場合は、参加料は返金しません。
（3）大会に関する映像・写真・記事・記録等の掲載権は全て大会主催者に属します。
（4）参加者は各自の責任において健康管理をし、体調が悪い場合は、出場を辞退してください。主催者は傷病、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。
（5）ゴール・レストレ―ション行きの荷物については、主催者で運搬致します。途中道路事情により荷物の到着が遅れる場合があります。
（6）貴重品・手荷物等の紛失・盗難、駐車場等での事についても大会主催者側は一切の責任を負いません。
（7）距離表示は5km毎に、また給水所等の表示も必要に応じて設置します。
（8）10km地点以降概ね5km毎に給食所を設置しスポーツドリンク、水、給食物（ご飯、フルーツ、梅干等）を配置します。
（9）100kmスタートから一部区間の交通規制をします。競技役員、交通指導員等関係者の指示に従ってください。
（10）選手の安全確保と一般交通の妨げを避けるため、自動車、オートバイ、自転車または走行による伴走や飲食、着替え等の助力は禁止します。
（11）関門閉鎖時刻前であっても大会役員が競技続行困難と判断した場合は競技を中断させることがあります。ご了承下さい。
（12）伴走の方も通常の参加申込みをして下さい。
（13）返金について
締切後の申込みは参加料から返金手数料を差し引いた金額を現金書留にて返金します。
（14）上記の他、大会に関する事項については大会主催者の指示に従ってください。
（15）ギャラクシーマスターズクラブ（GMC）には本大会100kmの部を5回完走すると入会できます。
事務局に申請をすること。
（申請書は事務局より郵送します）

※お申込み後のキャンセルによる返金は一切行いません。重複申込、過剰入金による返金も一切行いませんので、入金の際は金額をご確認下さい。

■なんでもメモ
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