2017 SUGO オフロードフロンティアレース 第5戦

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*大会当日の年齢歳　※2017年11月12日現在
*血液型A型 B型 O型 AB型 不明
*血液型RH+ RH- 不明
*参加案内送り先　氏名 （姓） （名）
※参加案内をお送りする宛先の氏名を入力してください。
*エントリーネーム
*エントリーネーム（フリガナ）
*携帯番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス（半角）
*緊急時の連絡先　氏名 （姓） （名）
*緊急時の連絡先　続柄 例）母
*緊急時の連絡先　電話番号 - -
*【緊急時の連絡先】住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
*【緊急時の連絡先】住所（都道府県）
*【緊急時の連絡先】住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
【緊急時の連絡先】住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
チーム名
MX-SSCM会員No　 （SUGOの会員の方は入力してください）
*出場車両【メーカー名】
*出場車両【モデル名】
*出場車両【2ｓｔ・4ｓｔ】2ｓｔ 4ｓｔ
*出場車両【排気量】
2種目目の車両について1種目目と同じ 1種目目と異なる
※「1種目目と同じ」を選択した場合、上記と同じ出場車種情報を下記へ入力してください。
※「1種目目と異なる」を選択した場合、2種目目で使用する出場車種情報を下記へ入力してください。
出場車両【メーカー名】（Wエントリー）
出場車両【モデル名】（Wエントリー）
出場車両【2ｓｔ・4ｓｔ】（Wエントリー）2ｓｔ 4ｓｔ
出場車両【排気量】（Wエントリー）
規約 私は、大会規則を充分熟知しており、各厳守事項に従って行動いたします。
私は、故意又は過失に起因する自他の人身事故の責任、主催者の運営、会場設備に起因する事故等への責任は、申し立てません。施設、機材、車輌、備品等の破損や紛失があった場合は、私が全て弁償します。
納金済みの参加料はいかなる場合に於いても、返済請求いたしません。
私は、心身共に健全であり参加になんら支障ありません。
私が満20歳未満の場合は、親権人か後見人の承諾を得た上で参加します。

＜個人情報の取り扱いについて＞
スポーツランドSUGOは、ご記入頂きました皆さまの個人情報に関しては、大会運営に必要な業務並びに管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。また、業務遂行の為に業務委託先に提供を行う場合があります。

＜暴力団排除条例に関する取扱いについて＞
暴力団等反社会的勢力の利益となる使用を制限するため、契約締結・施設利用申込書の受理にあたり暴力団員等反社会的勢力による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。
締結・受理をした後に暴力団等反社会的の利益となる使用であることが判明した場合は、契約・受理を取り消します。

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