a.b.c. cup in 幕張海浜公園 vol.76 ハロウィンスペシャル

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サーキットレース（小学生以下）クラス選択
身長 cm
---以下、ソロにお申込みの方のみご入力ください。---
チーム名
大会当日の年齢 歳　※2017年10月20日現在
FAX - -
JMA会員No.※JMA会員の方は必須
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳未満の場合、保護者の氏名を記入してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
備考
---以下、2名以上のチームでお申込みの方のみご入力ください。---
※JMA会員の方からご入力ください。
チーム名
■第1ライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年10月20日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
※必ず都道府県、市区町村、番地、建物名までもれなくご記入下さい。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
JMA会員No.※JMA会員の方は必須
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳未満の場合、保護者の氏名を記入してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
備考
※ビギナーズパックをお申し込みで、ゆったりエンデュランス60に参加する仲間が決定されている方は、チーム名と代表者名をご入力ください。
■第2ライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年10月20日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
※必ず都道府県、市区町村、番地、建物名までもれなくご記入下さい。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
JMA会員No.※JMA会員の方は必須
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳未満の場合、保護者の氏名を記入してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■第3ライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年10月20日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
※必ず都道府県、市区町村、番地、建物名までもれなくご記入下さい。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
JMA会員No.※JMA会員の方は必須
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が18歳未満の場合、保護者の氏名を記入してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 私は大会規定、募集要項に記載された事項の厳守を誓い、私の記載事項が真実であることを誓います。私自身及び私の保護者、親族、関係者は本大会参加に際し、健康管理、本大会開催に細心の注意をはらい、万一の事故の場合には大会主催者、および大会関係者に対し、責任を問わず、自己の責任において処理することを誓います。また、放射線量に係る記載を読み、内容を納得した上で参加いたします。私は本大会中の事故に際し本大会主催者が一次応急処置を行うことを承知します。私は本大会が気象、自然等の要因により取消し、中止、延期になった場合、参加申込金、申し込みに際しての費用が返金されないことを承知します。私は本大会に関連して放送、印刷物に名前および写真を報道機関、主催者が自由に使用することを認めます。（必ず参加申込本人が自署、捺印してください。18才未満の参加者には保護者の同意、承認が必要。署名、捺印のないものについては受付できません。署名は左記申込書に記載してください）
※この申込書でご記入いただきましたお名前・ご住所・生年月日などの個人情報（以下、個人情報）は、大会に関するご本人（もしくは保護者・代理人）へのご連絡、大会当日または後日に配布、公表する参加者リスト、記録などへの掲載、保険会社への保険申請、記録（結果）掲載、当協会関連大会のご案内送付のために使用いたします。その他の目的でご本人もしくは（もしくは保護者・代理人）の承諾なく承諾なく使用することは一切ございません。この申込用紙への記入・提出（参加申込）をもちまして個人情報の上記目的での使用に同意したものとさせていただきます。（詳しくは当協会事務局にお問い合わせください。）

■なんでもメモ
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