「けいちくチャリ散歩2017」
【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。
*印は入力必須です
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大会当日の年齢
歳 ※2017年11月5日現在
*
メールアドレス
※パソコンをお持ちの方はメールアドレスをお願いします。お持ちでない場合は携帯電話でも結構です。
所属・勤務先
チーム名・所属
チーム名及び所属がある方のみご記入ください。
*
Tシャツサイズ
メンズ SS
メンズ S
メンズ M
メンズ L
メンズ 2L
メンズ 3L
レディース S
レディース M
レディース L
※希望サイズを選択してください。指定がない場合はLになります。
ペース【ロングコース】
6時間以内
6時間〜6時間30分
6時間30分〜7時間
7時間〜7時間30分
7時間30分〜8時間
8時間〜8時間30分
8時間30分〜9時間
9時間〜9時間30分
9時間30分〜10時間
10時間以上
※ロングコース95kmをエイドポイントでの休憩、昼食時間約1時間を含め、上記の時間で完走する予定です。
※上記時間を参考にピリオドの順位配分を行います。お仲間やご家族と一緒にスタートしたい場合はその旨を備考欄にご入力ください
ペース【チャレンジコース】
4時間以内
4時間〜4時間30分
4時間30分〜5時間
5時間〜5時間30分
5時間30分〜6時間
6時間以上
※チャレンジコース約71kmをエイドポイントでの休憩、昼食時間約1時間30分を含め、上記の時間で完走する予定です。
※上記時間を参考にピリオドの順位配分を行います。お仲間やご家族と一緒にスタートしたい場合はその旨を備考欄にご入力ください
過去の大会参加経験【大会名】
過去の大会参加経験【距離】
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秒
▼確認事項
下記の事項は大会中に万一事故に遭遇したり、病気になった場合、救護班や医療機関が適切に対処するためのものです。
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身長
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体重
kg
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血液型（1）
RH+
RH-
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血液型（2）
A型
B型
AB型
O型
不明
特記事項
▼次の項目のいずれかに該当する方は詳細にご記入ください。
1-1. 現在、発病中あるいは再発中の疾病があり、医師の手当てを受けています。
1-2.使用している薬があれば記入してください。
2. 何かの薬品に対しアレルギー体質ですか。
3. 虫刺され等に対して過敏症ですか。
4. 医療班に特に知ってもらいたい病気、または症状があります。
5. 過去に心臓疾患で医師にみてもらったことがあります。
ある
なし
保護者氏名
（姓）
（名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
備考欄
※自由記入欄
規約
【大会参加誓約書】
※参加者は、下記の誓約書に同意の上、お申込ください。
私は、第3回京築地域直売所等サイクリング大会『けいちくチャリ散歩2017』への参加を承認された場合、下記の事項を誓約します
1. 私は、大会期間中に大会主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従うことを同意します。
2. 私は、大会及びその付帯行事の開催中、私個人の所有品及び運動用具に対し、自己責任において一切の責任を持ちます。
3．私は、この大会が競技ではなくサイクリング大会であり、ヘルメット、グローブを着用し、道路交通法に則り走行を行うことを理解しています。
私は、十分に整備した自転車で大会に臨み、ライト及び尾灯を装備します。
4. 私は、大会が場合によれば危険な行為であることを承知しています。従って、私は大会参加中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族代表者、保護者等関係者はその原因の如何を問わず、大会開催傷害保険による保険金給付のほかは、主催者及び大会関係者に対する責任の一切を免除します。
5. 私は、私の健康状態が良好であり、トレーニングも本大会参加に備えて十分であることを誓います。更に医師の健康診断の結果、健康であることを保証されていることも誓います。
6. 私は、大会開催中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることに異議ありません。
7．大会中に起こった自転車の故障等が発生した際は、事故の責任で対処することを誓います。
8. 私は、大会に関連する放送、テレビ放映、新聞等の報道、ポスターや文書等に実行委員会が私の名前や写真を自由に使用することを許可します。
9. 私は、気象状態の悪化等により競技が中止になった場合、私が支払った参加費等が返金されないことを了承します。
10. 私は、本大会への応募書類のすべての記載事項が出場する本人の真実かつ正確であることを誓います。
■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。
