〜 ツール・ド・ニッポン2017 〜
温泉ライダー in 喜連川温泉

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*日中の連絡先（※携帯番号等） - - 例）080-1111-2222
*メールアドレス（半角）
※大会に関する重要なご案内をいたします。
※ドメイン「@sportsentry.ne.jp」「@wizspo.jp」からのメールを受信できるよう設定してください。
*メールアドレス（確認用） （半角）
チーム名
※全角10文字・半角20文字以内
※機種依存文字のご使用はご遠慮ください。
チーム名フリガナ
5時間の部　ソロ
▼カテゴリー説明
男子ロード ※ロードのみ。男子のみ。
女子 ※車種不問。女子のみ。
5時間の部　チーム
▼カテゴリー説明
男子ロード ※ロードのみ。男子のみ。
男子・車種自由　※ロード以外の車種を1台以上含む。男子のみ。
男女混成・ロード　※ロードのみ。男女1名以上を含む。女子のみ可。
男女混成・車種自由　※ロード以外の車種を1台以上含み、男女1名以上を含む。女子のみ可。
ロード以外　※男女不問。全車種ロード以外
2時間の部　ソロ
▼カテゴリー説明
男子・ロード ※ロードのみ。男子のみ。
男子・ロード以外　※ロード以外の車種。男子のみ。
女子 ※車種不問。女子のみ。
2時間の部　チーム
▼カテゴリー説明
男子ロード ※ロードのみ。男子のみ。
男子・車種自由　※ロード以外の車種を1台以上含む。男子のみ。
男女混成・ロード　※ロードのみ。男女1名以上を含む。女子のみ可。
男女混成・車種自由　※ロード以外の車種を1台以上含む。男女1名以上を含む。女子のみ可。
ロード以外　※男女不問。全車種ロード以外
1時間の部　ソロ
▼カテゴリー説明
男子・ロード ※ロードのみ。男子のみ。
男子・ロード以外　※ロード以外の車種。男子のみ。
女子 ※車種不問。女子のみ。
*参加案内送り先登録住所と同じ 登録住所と異なる
▼参加案内送り先の住所を下記へ入力してください。
※自動的にメンバー登録時の住所が入力されます。
※上記で「登録住所と異なる」を選択した場合は、ご希望の住所を入力してください。
参加案内送り先（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください。
住所（建物名・部屋番号等）
例）株式会社ウィズスポ　総務部　山田宛
※マンション名、会社・部署名、○○様方などを明記ください
参加案内送り先　宛名 （姓） （名）
*大会当日の緊急時連絡先【電話番号】 - -
※ご本人様以外
*緊急時連絡先【氏名】 （姓） （名）
*緊急連絡先【続柄】 例)母
意気込み・チームPRなど ※50文字程度
*このイベントに参加しようと思った理由は？コンセプトに魅かれて
開催場所が居住地から近くて
開催日程が都合がよい
コースが魅力的
カテゴリー設定が魅力的
参加費が魅力的
その他（自由記述）
その他記入欄
※上記でその他を選んだ方は入力してください。
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
▼チーム種目へ参加の場合、チームメンバーの情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
■メンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■メンバー6　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス （半角）
※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 以下の規約を確認の上、お申し込みください。
※複数名分のエントリーする場合は、代表者のみでなく、出場いただく本人が同意した上でお申込みください。

1．私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己責任において大会に参加します。
2．私は、主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従い、大会及び付帯行事で発生した事故に対し、自己の責任において処理し、主催者・管理者並びに参加者・関係者を非難したり責任を問わない事を誓います。なおこの事は、事故が主催者に起因した場合でも変わりありません。
3．私は、本大会出走前に、使用する自転車が車両レギュレーションに適合していることを確認し、本大会で安全に走行ができるよう自己責任において整備および検車して参加します。
4．私は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
5．私は、大会開催中の事故・傷病への補償は、主催者の加入する保険の範囲内である事を確認・承諾します。補償内容に不安がある場合は、自ら保険に加入します。
6．私は、大会及び付帯行事の開催中、私個人の所有物及び用具に対し、一切の責任を持ち大会主催者及び他選手、一般来場者に対してその紛失、破損等の責任を問わない事を誓います。
7．私は、強風、豪雨、積雪、震災、その他気象条件の悪化、事故等（それに伴う会場周辺の環境変動、社会情勢の変化を含む）により大会の中止または変更が生じても異存がない事を承諾します。
8．私は、氏名、生年月日、性別等の虚偽申告や本人以外の出場（不正出走）があった場合は出場が取り消される事を承諾します。
9．私は、上記7・8、またはエントリー申し込み後、自らキャンセル・変更した際、参加費が返金されない事を承諾します。また、過剰入金・重複入金の場合も、参加費が返金されないことを承諾します。
10．私は、大会に関する放送、ウェブサイト、印刷物、大会公式SNSアカウント等の媒体や、次大会以降の広告等による私の名前、写真、映像を自由に使用する事を承諾します。
11．私が本大会へ提出した応募書類、登録したエントリー情報の記載事項は、全て真正です。
12．私は、本大会で大会主催者及び関係団体が取得した個人情報が、大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、確認連絡、大会協賛・協力・関係団体からのサービスの提供、記録発表等に利用されることを承諾します。
13．私の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）、及びチームメンバーが、本大会への参加と本規約について承諾しています。なおこの事は、メンバー変更等によって代替の出走者が大会に出場する場合でも変わりありません。
14．私が未成年の場合、私は、保護者の承諾を得て出場します。

■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。