スポーツエントリー - 乳がん啓発イベントピンクリボンスマイルウオーク2017【東京大会】

乳がん啓発イベントピンクリボンスマイルウオーク2017【東京大会】

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*大会当日の年齢

歳　※2017年10月07日現在

*メールアドレス

所属団体・企業名

保護者氏名

（姓）（名）
※参加者が中学生以下の場合、保護者の氏名を入力してください。
※下記の規約欄で「同意する」を選択すると、参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。

◇下記、アンケートにご協力ください。回答は差し支えない範囲で回答欄にご記入ください。

*Q1．ピンクリボンスマイルウオークへの参加を決めた動機は何ですか？

1．乳がんの経験がある
2．家族や知人に乳がん経験者がいる
3．乳がんに関心がある
4．ピンクリボンに関心がある
5．友人・知人に誘われて
6．その他

*Q2．今回申し込みされる会場でのピンクリボンスマイルウオーク参加は何回目ですか？

1．1回目
2．2回目
3．3回目以上

*Q3．当日、マンモグラフィ（乳房X線撮影装置）による検診を希望しますか？
（女性の方のみ）

1．「希望する」（女性のみ、40歳以上対象）
2．「希望しない」（該当されない方は希望しないを選択してください）
※事前申込制【無料、抽選の上、当選者のみ通知】

*Q4．マンモグラフィを受診したことがありますか？
（女性の方のみ）

1．はい
2．いいえ（該当されない方はいいえを選択してください）

Q5．乳がんの検診（セルフチェック以外）に関することについて、あなたのお気持ちに最も近いものを一つお選びください。

1．検診を受けることに、あまり関心はない
2．これまでに検診を受けたことは無いが、いずれ受診したいと思っている
3．今後6ヵ月以内に初めて受診しようと思っている
4．検診を受けた
5．検診を受けた上に、今後も定期的に（2年に1回程度）受けようと考えている

Q6．乳がん全般に関して、あなたのお気持ちにあてはまるものを右記項目よりいくつでもお選びください。

1．怖い病気だと思う
2．身近な病気だと思う
3．検診を受けにいく手間や負担を考えると、とりあえずセルフチェックしていれば十分だと思う
4．早期発見されれば治る病気である
5．早期では症状はないが、症状のないうちに検診を受けることが必要である

*Q7．今後（～2018年末まで）、日本対がん協会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか？

はい
いいえ

規約

参加される方は全員、下記の誓約項目に同意の上、お申し込みください。
1．参加者は万全な健康管理のもとにご参加ください。万一事故が発生した場合、主催者は、傷害保険に加入している範囲内および応急処置以外の責任は負えませんのでご了承ください。
2．お申し込み後のキャンセルはできません。
3．地震、風水害、悪疫、事件、事故など不測の事態による大会の中止、また過剰入金・重複入金による参加費は返却いたしません。
4．大会出場中の映像、写真、記事、記録などのテレビ、新聞、雑誌、インターネットなどへの肖像権、掲載権は主催者に属します。
5．会期中に主催者が撮影した映像、写真などは、今後、インターネットや印刷物等で使用されることがあります。
6．お申し込みいただいた方の個人情報は、日本対がん協会および（株）アプロードが取得し、本イベント運営および日本対がん協会が明示するプライバシーポリシーの範囲で同協会が発信する各種のご案内その他の活動等を行うために利用します。なお「スポーツエントリー」への会員登録情報は、同社の会員規約およびプライバシーポリシーに沿って同社が管理します。くわしくは「スポーツエントリー」サイトにて登録前にご確認ください。
7．お申込み・ご参加の前に、公式サイト（http://www.pinkribbonfestival.jp）にて注意および禁止事項を必ずご確認ください。

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