サイクル耐久レースin岡山国際サーキット2017

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*年齢歳　※2017年10月09日現在
血液型A型 B型 O型 AB型 不明
Rhの型＋ − 不明
*携帯番号 - -
FAX番号 - -
*メールアドレス（半角）※必ず入力してください。
緊急連絡先（氏名） （姓） （名） ※本人以外
緊急連絡先（フリガナ） （セイ） （メイ）
緊急連絡先（続柄） 例）父、妻、夫など
緊急連絡先（電話番号） - - ※本人以外
緊急連絡先（携帯番号） - - ※本人以外
*受理書発送先登録住所と同じ 登録住所と異なる
▼上記で「登録住所と異なる」を選択した場合、ご希望の受理書発送先の情報を入力してください。
受理書発送先住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
受理書発送先住所（都道府県）
受理書発送先住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
受理書発送先住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
受理書発送先宛名 （姓） （名）
受理書発送先宛名（フリガナ） （セイ） （メイ）
受理書発送先　電話番号 - -
受理書発送先　携帯番号 - -
受理書発送先　FAX番号 - -
受理書発送先　メールアドレス （半角）
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
カテゴリーオープン MIX
チーム名
※プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名（20文字以内）
チーム名（フリガナ）
▼チーム種目へ参加の場合、チームメンバー情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
■Aライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年10月09日現在
性別男 女
血液型A型 B型 O型 AB型 不明
Rhの型＋ − 不明
郵便番号 -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス（半角）※必ず入力してください。
緊急連絡先（氏名） （姓） （名） ※本人以外
緊急連絡先（フリガナ） （セイ） （メイ）
緊急連絡先（続柄） 例）父、妻、夫など
緊急連絡先（電話番号） - - ※本人以外
緊急連絡先（携帯番号） - - ※本人以外
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■Bライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年10月09日現在
性別男 女
血液型A型 B型 O型 AB型 不明
Rhの型＋ − 不明
郵便番号 -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス（半角）※必ず入力してください。
緊急連絡先（氏名） （姓） （名） ※本人以外
緊急連絡先（フリガナ） （セイ） （メイ）
緊急連絡先（続柄） 例）父、妻、夫など
緊急連絡先（電話番号） - - ※本人以外
緊急連絡先（携帯番号） - - ※本人以外
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■Cライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年10月09日現在
性別男 女
血液型A型 B型 O型 AB型 不明
Rhの型＋ − 不明
郵便番号 -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス（半角）※必ず入力してください。
緊急連絡先（氏名） （姓） （名） ※本人以外
緊急連絡先（フリガナ） （セイ） （メイ）
緊急連絡先（続柄） 例）父、妻、夫など
緊急連絡先（電話番号） - - ※本人以外
緊急連絡先（携帯番号） - - ※本人以外
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■Dライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年10月09日現在
性別男 女
血液型A型 B型 O型 AB型 不明
Rhの型＋ − 不明
郵便番号 -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス（半角）※必ず入力してください。
緊急連絡先（氏名） （姓） （名） ※本人以外
緊急連絡先（フリガナ） （セイ） （メイ）
緊急連絡先（続柄） 例）父、妻、夫など
緊急連絡先（電話番号） - - ※本人以外
緊急連絡先（携帯番号） - - ※本人以外
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■Eライダー　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年10月09日現在
性別男 女
血液型A型 B型 O型 AB型 不明
Rhの型＋ − 不明
郵便番号 -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県名）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
携帯番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス（半角）※必ず入力してください。
緊急連絡先（氏名） （姓） （名） ※本人以外
緊急連絡先（フリガナ） （セイ） （メイ）
緊急連絡先（続柄） 例）父、妻、夫など
緊急連絡先（電話番号） - - ※本人以外
緊急連絡先（携帯番号） - - ※本人以外
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 【参加に関する誓約書・承諾書】
サイクル耐久レースin岡山国際サーキット実行委員会　御中
私は、2017年10月9日（月）開催の自転車競技会「サイクル耐久レースin岡山国際サーキット2017」に参加するにあたり、同実行委員会職員・係員、並びに同実行委員会から委託を受けた職員・係員の指示に従い、同大会の各種規定や注意事項を厳守遵守し、かつ、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、同大会への参加及び場内施設利用することを誓約致します。
また、同大会に参加するにあたり私自身その標準能力を備えている事と、走行車両についてもコースまたはスピードに対して適格である事を誓約致します。尚、私がこれらの諸条件を満たさなくなったときは、ただちに走行を中止いたします。
そして、コースコンディションは天候・走行状況・その他の理由により常に一定でない事を熟知していおり、コース走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身または同伴者の受けた死亡・負傷及び車両・機材（所有物）の損害について、決して同実行委員会・岡山国際サーキット・運営会社、またはその従業員・雇用者・行事主催者ならびに他の走行者に対して、ご迷惑をお掛けしないことを誓約いたします。
また、走行中の走行者とその車両、ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、記載、出版、電子メディア等への使用に関する権限を同実行委員会が保有することを承諾します。
なお、コースおよび場内施設利用に際し施設・備品等に損害を与えた場合は、その原状回復に要する費用を支払う事を誓約致します。

※本走行会申込書に記載される個人情報は、サイクル耐久レースin岡山国際サーキット2017実行委員会の利用者情報として使用されます。
その使用目的は、自転車競技に関わる各種情報の伝達（電子メール、DM送付、アンケート調査含む）、および事故等緊急時の連絡、同大会情報案内等であり、個人情報主体者の同意無しに第三者へ提供されることはありません。（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合があります。）
また、登録された個人情報の内容は、同実行委員会にて適切に管理され、漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。

■なんでもメモ
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