ツール・ド・しらかわ2017

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*大会当日の年齢 歳　※2017年10月09日現在
*緊急連絡先（電話番号） - - ※本人以外
*緊急連絡先（氏名） （姓） （名） ※本人以外
*緊急連絡先（参加者との続柄） 例）父、妻、夫など
*メールアドレス （半角）
ご意見・ご要望
伴走者（氏名） （姓） （名）
※中学生の参加は伴走（別途要申込）が必要となります。
伴走者（参加者との続柄） 例）父、母
規約 【大会規約】
1．本大会は一般道路を自己責任のもと走行するサイクリング大会です。
2．本大会のサイクリングコースは、特別な交通規制を行っていませんので、立哨員の誘導に従い、交通信号、交通標識などの交通法規を遵守して、道路左側を一列で走行してください。
3．本大会への参加は、中学生以上（保護者同伴）の健康な男女で各コースを制限時間内で完走できる走力を有する方が対象となります。
※但し、未成年の方は、保護者の同意が必要となります。
4．本大会は、スピードを競うレースではありません。
5．各ポイントごとに決められた設定時間で走っていただきます。設定時間を超えた場合は、リタイヤとなります。
6．大会規則を守らず、大会係員からの警告を受けても改善されない場合は、参加を取りやめていただく場合があります。
7．並走走行は絶対に行わず、必ず左側一列走行を遵守してください。
また、走行中は急ブレーキなどの不測の事態による事故を避けるため、前方の自転車との車間を、5m程度あけて走行することを推奨します。
8．安全確保のため、コース上には誘導看板の設置や、立哨員がいます。必ず誘導看板、立哨員の指示に従って走行してください。
9．自転車用ヘルメット、手袋は必ず着用してください。
10．ベル、リフレクター、ヘッドライト、テールライトは、必ず自転車につけてください。
11．参加者の家族等が、自家用車で伴走することは、危険で一般車両の妨げになりますので禁止します。
12．疲労等でリタイヤする場合は、サポートスタッフ、立哨員まで必ず連絡してください。サポートスタッフ、立哨員が見当たらない場合は大会事務局まで直接連絡してください。尚、最後尾には収容車、もしくはサポートスタッフが走行します。

【誓約書】
ツール・ド・しらかわ　実行委員会　御中
私は、「ツール・ド・しらかわ」大会参加にあたり、大会規約に従い、下記すべての事項を承諾し大会に参加することを誓います。

●規則の遵守義務
私は、大会が一般道路で行われる個人の責任で走るサイクリングであることを承知し、交通法規はもとより主催者が設けたすべての規約・規則を遵守し、他の交通に迷惑をかけず、スムーズな大会運営に協力します。また、大会の参加にあたって、私個人の責任において、安全管理・健康管理に十分な注意を払い大会に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかに参加を中止することを誓います。

●サイクリングの理解と安全確保
私は、サイクリングの経験があり、大会が変化しやすい自然環境の中で行われ、参加者の体調は急激に変化する特性があることを十分に認識しております。またコースは広い範囲に設定されるため、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理解しています。

●健康状態の自己申告
現在、私の健康状態は良好であり、大会の参加に何ら問題を生じる事は予想されません。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、緊急医療のため知っておいてほしいことがある場合は、事前に主催者へ報告いたします。

●自己管理責任と応急措置の承諾
私は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払って大会に参加し、走行中に私が被害者又は加害者となる事故が発生した場合、原因の如何を問わず、主催者及び責任者に責を帰さないことを誓います。また、主催者より続行に支障があると判断された場合は中止勧告を受け入れます。私が大会中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し処置が施されることを承諾し、その処置の方法および結果に対しても異議を唱えません。

●負傷・死亡事故の補償範囲
私は、大会中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因の如何を問わず、大会に係わるすべての大会関係者に対する責任の一切を免除いたします。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承し、代理参加者には保険が適用されないことを了承します。従って、私はここに、私自身・私の遺言執行人・管財人・相続人・近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求・訴訟およびそれらのための弁護士費用などの支払請求を一切行わないことを誓います。

●免責事項
私は、気象状況の悪化および走行環境の不良など主催者の責に帰すべからざる事由により、大会が中止になった場合、または内容に変更があった場合、さらには用具の紛失・破損などにより大会参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと、並びに大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払請求を一切行わないことを誓います。

●肖像権及び個人情報の取扱い
私は、私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴及び自己紹介などの個人情報が、大会主催者、及び大会関係者が作成するウェブサイト、大会パンフレット、大会に関連する広報物、報道並びに情報メディアにおいて使用されることを了解し、付随して主催者、及び大会関係者が制作する印刷物・ビデオ並びに情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。

●本誓約書に規定されていない事項について
本誓約書の解釈に疑義が生じた場合、大会にかかわる規則に従い解決することを承諾します。万一、大会に関する争いが生じた場合、その第一審の専属管轄権は福島地方裁判所とし、準拠法は日本法とする事に同意いたします。

■なんでもメモ
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