第20回 CSC 5時間耐久チームサイクルロードレース大会

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*年齢 歳　※2017年07月17日現在
チーム名
チーム名フリガナ
チームPR文
*E-mail（申込代表者） （半角）
*緊急連絡先TEL - - ※本人以外
*緊急連絡先（本人との関係）例）父
▼チーム種目へ参加の場合、チームメンバー情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
■出走メンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地）
例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等）
例）○○マンション101
電話番号 - -
緊急連絡先TEL - - ※本人以外
緊急連絡先（本人との関係） 例）父
所属チーム名（学校名）
TシャツサイズS M L LL
生年月日（西暦）
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年07月17日現在
性別男 女
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■出走メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地）
例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等）
例）○○マンション101
電話番号 - -
緊急連絡先TEL - - ※本人以外
緊急連絡先（本人との関係） 例）父
所属チーム名（学校名）
TシャツサイズS M L LL
生年月日（西暦）
年 月 日
年齢 歳　※2017年07月17日現在
性別男 女
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■出走メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地）
例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等）
例）○○マンション101
電話番号 - -
緊急連絡先TEL - - ※本人以外
緊急連絡先（本人との関係） 例）父
所属チーム名（学校名）
TシャツサイズS M L LL
生年月日（西暦）
年 月 日
年齢 歳　※2017年07月17日現在
性別男 女
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■出走メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地）
例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等）
例）○○マンション101
電話番号 - -
緊急連絡先TEL - - ※本人以外
緊急連絡先（本人との関係）例）父
所属チーム名（学校名）
TシャツサイズS M L LL
生年月日（西暦）
年 月 日
年齢 歳　※2017年07月17日現在
性別男 女
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■出走メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地）
例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等）
例）○○マンション101
電話番号 - -
緊急連絡先TEL - - ※本人以外
緊急連絡先（本人との関係）例）父
所属チーム名（学校名）
TシャツサイズS M L LL
生年月日（西暦）
年 月 日
年齢 歳　※2017年07月17日現在
性別男 女
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※以下レンタル自転車をご希望の方のみご入力ください。
■レンタル自転車1台目【身長】　cm
　レンタル自転車1台目【種類】ロードバイク クロスバイク
■レンタル自転車2台目【身長】　cm
　レンタル自転車2台目【種類】ロードバイク クロスバイク
■レンタル自転車3台目【身長】　cm
　レンタル自転車3台目【種類】ロードバイク クロスバイク
■レンタル自転車4台目【身長】　cm
　レンタル自転車4台目【種類】ロードバイク クロスバイク
■レンタル自転車5台目【身長】　cm
　レンタル自転車5台目【種類】ロードバイク クロスバイク
規約 私は、自己の健康管理に細心の注意を払い、大会要項に記載された事項を厳守し、大会開催中の事故に対し自己の責任にて処理し、主催者にその責任を問わないことを誓います。

【誓約書】
1．私は、主催者が定める規則・指示を遵守すると共に、健康管理には十分注意を払い参加します。
2．私は、大会中における負傷、疾病等により、主催者から競技続行が困難であると判断された場合は、中止勧告を受け入れます。
3．私は、大会中における万一の事故、疾病に際しては、その原因の如何を問わず主催者に対し、補償範囲を超える責任の一切を免除します。
4．私は、主催者の責に帰すべからざる事由により、大会が中止となった場合においても、主催者に対してその責の追求並びに参加に要した費用等の請求は致しません。
5．私は、主催者が承諾した大会に関連する広告・メディアなどに、自身の肖像・氏名などが使用されることを了承します。
6．私は、開催競技中に負傷したり、事故遭遇、あるいは発病した場合、その処置の方法、及び結果に対して意義を申しません。
【注意事項】
・参加の決定は、入金確認が取れた方からの先着順となります。
・一旦お支払いいただいた参加料は如何なる理由においても返金いたしません。
・エントリーサイトからのお申込みの方へは、申込締切後に注意事項と共に誓約書を郵送いたしますので当日受付の際に提出してください。
・タンデム自転車での出場については、日本パラサイクリング連盟が認めた選手とします。出場を希望する選手は日本パラサイクリング連盟へ確認してください。
・参加可能な自転車についてはフリーホイール式の人力駆動の自転車で、前後輪が正常に作動しブレーキがついている自転車です。基本的にはロードレーサー、MTB、クロスバイクに限ります。又、本コースの性質上、DHバー、ブルーホーンの使用は禁止とします。
・体に障がいがある方（例、視覚、聴覚）は事前に大会事務局にご連絡ください。

■なんでもメモ
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