伊豆大島 御神火（ごじんか）ライド2017

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
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*大会当日の年齢 歳　※2017年09月10日現在
*携帯電話番号 - -
*E-mailアドレス（半角）
宿泊先名
*【緊急連絡先】氏名 （姓） （名） ※本人以外
*【緊急連絡先】続柄 例）父、妻、夫など
*【緊急連絡先】電話番号 - -
自転車は事前配送しますかする しない 未定
*【自転車輸送箱】を希望しますか？希望する 希望しない
※サービス希望の方につきましては、BTBコーワ株式会社よりメールにて詳細 をご案内させていただきます。
※自転車の輸送につきましてはお近くのクロネコヤマトをご利用ください。
前夜祭に参加しますか参加する 参加しない 未定
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
備考
規約 【誓約書】
私は、「伊豆大島 御神火ライド2017（開催日：2017年9月10日）（以下、大会と略す）への参加にあたり、下記のことを誓います。

【規則の準備義務と自己管理責任】
1.私は、大会が一般道を利用して行なわれるため大会主催者（以下、主催者と略す）が設けた全ての規約・規則・指示を順守し、私個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意を払い大会に参加し、万一体調などに異常が生じた場合はすみやかに大会参加を中止する事を誓います。

2.私は、大会までに参加時に用いる自転車の点検整備を、自転車専門店で行うと同時に、大会規則に記された自転車の形状・装備を満たし大会に参加することを誓います。

【競技特性の理解と参加適性】
3.私は、サイクリングの経験が十分にあり、大会が変わりやすい自然環境下で行なわれるものであり、参加者の体調は急激に変化する特性があることを認識しています。また、設定されたコースはアップダウンの激しい海岸線に設定されるため、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理解しております。現在、私の健康状態は良好であり、大会参加になんら問題を生じることは予想されません。さらに私は、大会日よりさかのぼり1年以内に医師の健康診断の結果、健康であることが確認されています。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、大会医療班が緊急医療のために知っておいて欲しいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告いたします。なお、主催者からの要請があれば、健康診断書・負荷心電図証明書を提出いたします。

【競技の中止勧告順守と応急処置】
4.私は、主催者により大会参加続行に支障があると判断された場合、主催者の中止勧告を受入れます。また、大会中に私が負傷もしくは事故に遭遇する、あるいは発病の場合、医師及び主催者が私に対し応急処置を施す事を承諾し、その応急処置の方法及び結果に対しても異議を唱えません。

【負傷・死亡事故の免責】
5.私は、大会開催中および付帯行事の開催中に負傷した場合、又は、これらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因の如何を問わず、大会に係わる全ての大会関係者に対する責任の一切を、免除致します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内（下記参照）であることを確認・了承いたします。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起およびそれらのための弁護士費用などの支払い請求を行なわないことを誓います。
■主催者契約の保険金額
死亡・後遺障害300万円・入院日額5,000円・手術(入院時)50,000円・手術(外来時)25,000円・通院日額2,000円

【不可抗力事項の免責】
6.私は、気象状況の悪化、および大会運営環境の不良など大会主催者の責に帰すべからざる事由により、大会中止になった場合、また大会内容に変更があった場合、さらには自転車用具の紛失・破損などにより大会参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと並びに、大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払い請求を一切行なわないことを誓います。
【肖像権などの広報使用と商業的利用】
7.私は、私の肖像・氏名・住所・年齢等が、大会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して、主催者・実行委員会に参加する団体が制作する印刷物・ビデオ・情報メディア等による商業的利用を承諾致します。

【未成年者の参加】
8.私は、下表に記した、参加者の親権者または保護者として、参加者が「伊豆大島 御神火ライド2017」に参加するにあたり、本誓約書の記載内容に同意し、参加者の大会参加を了承し署名します。

【申込規約】
参加費：8,000円／中学生以上
※参加費には、消費税と傷害保険料が含まれます。

1. 申込み後の登録内容の変更、キャンセルはできません。また、過剰入金・重複入金の返金もできません。
2. 年齢・性別の虚偽申告・申込み本人以外の出場（不正出走）は認めません。その場合は出場が取り消されます。
3. 地震・風水害・降雪・事件・事故等による中止の返金はいたしません。
4. 大会出場中の映像・写真・記事・記録等の、テレビ、新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は主催者に属します。

■なんでもメモ
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