若狭路ドルチェラン2017

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*大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
*メールアドレス （半角）
*日中連絡先電話番号 - -
*【緊急連絡先】電話番号 - - ※本人以外
チーム名
チーム名（フリガナ）
▼20kmリレーへ参加の場合、チームメンバー情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
■メンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー6　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー7　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー8　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー9　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
■メンバー10　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年11月19日現在
規約 【申込規約】
※次の内容に同意の上お申し込みください。
1.主催者は傷病や紛失、その他の事故に関し、応急処置と傷害保険適用範囲を除き、一切の責任を負いません。
2.自己都合による申し込み後の種目変更やキャンセルは出来ません。
3.年齢・性別の虚偽報告、申込書以外の出場（不正出走）は認めません。
4.主催者は、地震・風水害等の自然災害や事件・事故等による中止の場合、上記2、3に該当する場合、又は過剰入金・重複入金の場合、一切返金はいたしません。
5.主催者は個人情報の保護に関する法律および関係法令を厳守します。
6.競技中を含む大会開催中の映像・写真・記事・記録等（大会資料）のテレビ・新聞・雑誌・インターネット等への記載権は、主催者に属します。
7.主催者は、上記の申込規約他、大会要綱、規則等に則って開催します。

【誓約書】
私は「若狭路ドルチェラン」大会参加にあたり、下記の事項を誓約します。
1.私は、大会主催者（以下 主催者）が設けたすべての規約・規則・指示を順守し、私個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意を払って大会に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合は速やかに競技を中止または棄権することを誓います。
2.私は現在、私の健康状態は良好であり、大会に備えて十分なトレーニングを積み、大会の参加になんら問題を生じることは予想されません。
3.私は主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告を受け入れます。また、大会開催中に私が負傷または事故に遭遇し、あるいは発病した場合には、医師および主催者が私に対して一時的な応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法及び結果に対して異議を唱えません。
4.私は、競技中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またこれらに起因した後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因の如何を問わず、主催者・後援自治体および大会に関わる全ての大会関係者に対する責任の一切を免除します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承します。【 主催者契約の保険金額：死亡・後遺症1000万円／入院日額5000円／通院日額2500円／賠償責任1億円 】したがって、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起およびそれらの為の弁護士費用などの支払請求を行わないことを誓います。
5.私は、自然災害および不可抗力により大会が中止（途中中止も含む）になった場合、または競技内容に変更があった場合、主催者に対して、その責任を追及しないこと並びに大会への参加のために要した諸経費（エントリー料を含む）の払い戻し請求を一切行わないことを誓います。
6.私は、大会競技中および付帯行事中、私個人の所有物に対して一切の責任を持つことを誓います。
7.私は、私の肖像・氏名・年齢・競技歴などが、大会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が製作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。
8.私は、私の家族・親族・または保護者が、本誓約書に基づく大会内容を理解了承し、私の大会参加を承諾していることを誓います。万一、大会に関する争いが生じた場合、その第1審の専属管轄権は、福井地方裁判所とし、準拠法は日本法とすることに同意します。
9.私は、選手登録ならびに各大会へ参加するために必要な提出書類の記載事項が事実かつ正確であることを誓います。
10.この署名された誓約書は主催者の加入する契約保険の条件として契約保険会社・後援自治体および関連団体に提出されることを承諾します。

■なんでもメモ
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