エクステラ・トレイルラン in 占冠2017　XTERRA Trail Run in Shimukappu

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
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*大会当日の年齢 歳　※2017年07月09日現在
*氏名（ローマ字表記） (First Name) (Family Name)
例）TAROU　YAMADA　　※ First Name（名前）／Family Name（名字）
*血液型A B O AB 不明
学年 ※エクステラ・トレイルランKIDS（3K）のみ
*メールアドレス （半角）
※事務局より案内をお送りいたします
*【緊急連絡先】電話番号 - -
*【緊急連絡先】氏名 （姓） （名）
*【緊急連絡先】続柄 例）父
*TシャツサイズS M L XL ※ユニセックス日本サイズ
*2016 XTERRA トレイルラン in占冠 への参加有 無
▼20歳未満の選手が参加される場合、保護者の情報を入力してください
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします
［保護者］氏名 （姓） （名）
［保護者］連絡先電話番号 - -
規約 ■規則の順守義務と自己管理責任
1. 私は、XTERRAが、一般公道、私道、林道、登山道、施設内、湖沼、そのほかの施設等を利用して行われるため、一般交通法規などはもとより大会主催者（以下、主催者という）、施設管理者が設けたすべての規約、規則、指示を順守し、私個人の責任において安全管理、健康管理に十分注意をはらいXTERRAに参加し、万一、体調などに異常が生じた場合は、速やかに競技、受講を中止することを誓います。

■競技の特性の理解と参加特性
2. 私は、XTERRAや山岳ランおよびこれに関連するスポーツ経験が十分あり、XTERRAが変化の激しい環境の中で行われる競技であり、競技者の体調は急激に変化する特性があることを認識しています。
3. 私は、XTERRA会場が不安定な要素の多い野外、あるいは施設などの広い範囲に特設されるため、緊急時の救護あるいは、対応に支障を来す可能性が高いことをよく理解しています。
4. 私の健康状態は、現在良好であり、XTERRAへの参加に何ら問題を生ずることは予想されません。
5. 私は、XTERRA開催日より1年以内の医師の健康診断結果、健康であることが確認されています。
6. 私は、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由により、XTERRA医療班が行う緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前にXTERRA主催者に書面で申告します。
7. 私は、主催者からの要請があれば、健康診断書、負荷心電図証明書などを提出します。

■協議の中止勧告順守と応急処置
8. 私は、競技中、講習中に主催者により競技続行もしくは講習続行に支障があると判断された場合、主催者による中止勧告を受け入れます。
9. 私は、私が負傷したり、事故に遭遇したり、発病した場合、医師及び主催者が私に対して応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法および結果に対して異議を唱えません。

■負傷・死亡事故の免責
10. 私は、競技中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんを問わず、XTERRAに関わるすべての関係者に対する責任の一切を免除します。
11. 私に対する補償は、XTERRAに設定される「補償規定」の範囲内であることを確認し、了承します。従って、私はここに私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私の被った一切の損害について賠償請求、訴訟の提訴およびそれらのための弁護士費用などの請求を行わないことを誓います。

■不可抗力事項の免責
12. 私は、気象状況の悪化及び競技環境の不良などXTERRA主催者の責に帰すべからざる事由により、XTERRAが中止になった場合、また競技内容や講習内容に変更があった場合、さらに競技用具の紛失、破損などにより、競技、講習への参加に支障が生じた場合においても、主催者にその責任を追及しないこと、ならびにXTERRAへの参加に要した諸経費（参加費を含む）の支払い、返還請求を一切行わないことを誓います。

■肖像権などの広報使用と商業的利用
13. 私は、私の肖像、氏名、住所、年齢、競技歴などが、XTERRAに関する広報物全般、および報道、情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者、所轄競技団体が制作する印刷物、ビデオ、情報メディアによる商業的利用を承諾します。

■親族の参加承認
14. 私は、私の家族、親族または保護者が、本誓約書に基づくXTERRAの内容を理解、承認し、私の大会参加を承諾していることを誓います。

■調停および専属管轄権
15. 私は、本誓約書の解釈に疑義が生じた場合、XTERRAに関わる規則にしたがい解決することを確認します。万一、XTERRAに関する争いが生じた場合、その第一審の専属管轄権は、東京地方裁判所とし、準拠法は日本法とすることに同意します。

※お願い／参加規約の内容をよく読み、ご理解頂いた上で、XTERRAにお申し込み下さい。各大会、講習会の1週間前を目途に「参加要項」を郵送もしくはEメールにてお送り致します。
参加要項に正式な「誓約書」を同封・添付いたしますので、再度内容をご確認頂き「ご署名・ご捺印」をお願いします。「誓約書」は、大会、講習会当日の受付で提出して頂きます。
誓約書」を提出して頂けない場合は、競技や講習会には参加できませんので、ご注意ください。

■大会見舞金規定
本大会では、大会見舞金規定に基づき、大会参加中に障害もしくは疾病が原因で身体障害を被った場合に見舞金を支払います。ただし、次に掲げる事由のいずれかによって被った身体障害は対象外となります。大会直前12ヶ月以内の既往症と因果関係のある疾病、故意、犯罪行為、自殺行為、闘争行為、麻薬等の使用・服用、酒酔運転、戦争その他の変乱、地震、噴火、津波、他覚症状のないむちうち症または腰痛、治療目的以外の入通院、精神障害、核燃料物質（使用済み燃料を含む）またはこれによって汚染された物。

入院および通院については発生後90日間までの期間内の治療が対象になります（日数分の補償ではありません）。

・死亡1,000万円　・入院日額7,500円　・通院日額5,000円
※競技参加に際し、傷害保険、生命保険など各自で充分な保険に加入されることをお奨め致します。

■なんでもメモ
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