ヒルクライムチャレンジシリーズ2017 第7回 高梁吹屋ふるさと村大会

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*大会当日年齢 歳　※2017年10月01日現在
携帯電話 - -
FAX - -
*E-mail （半角）
*緊急連絡先　電話番号 - - ※ご本人様以外
職業
所属名・学校名
サイクリング歴
過去のヒルクライム大会参加経験
*今大会を知ったきっかけ自転車情報サイト 公式HP その他のサイト Twitter/Facebook SportsEntryメルマガ 自転車情報雑誌 新聞 TV CM DM 地元広報誌 自転車ショップ ポスター/チラシ 家族から 友人・知人から 前回参加 その他
その他※上記で「その他」を選択された方は入力してください。
*今大会の参加動機チャレンジ スキルアップ 会場までの交通の便がいいから ロケーション（景色など）がいいから コースがいいから 時期がいいから （友人などに）誘われたから 前回も参加したから ダイエット／健康 ヒルクライムが好きだから その他
その他※上記で「その他」を選択された方は入力してください。
今大会への参加者数1名 2名 3名 4名 5名 6名 7名以上
※ご自身を含めた人数をご回答ください。
（例：お一人での参加→1名、ご自身を 含めお二人での参加→2名）
*会場までの利用交通機関電車 自動車 自転車・バイク 徒歩 その他
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
▼チーム情報を入力してください。

※チームメンバーも別途お申込（個人参加費＋500円）が必要です。
・チーム名は、必ずチームメンバー全員統一してください。（チーム名で同チームとみなします）
・チーム名は、漢字・ひらがな・カタカナ・英数字等も揃えて頂きますようお願い致します。
・記入形式は全角で統一をお願いします。
■チーム名
メンバー1 氏名 （姓） （名）
※チームメンバーも別途お申込が必要です。
メンバー2 氏名 （姓） （名）
※チームメンバーも別途お申込が必要です。
■チームエントリーに関する内容を同意して参加します。はい
【チームエントリーに関する内容】
※エントリー締切後にチーム全員のエントリーが完了していない場合は、チームとして成立しないものとし、チーム競技の対象外とします。
▼【ロードレーサー＆MTB】ジュニア：小学3・4年生（ショートクラス）は、伴走者情報を入力してください。
※保険加入時に必要な情報です。正しい情報にて入力してください。
伴走者 氏名 （姓） （名）
伴走者 生年月日
年 月 日
規約 私は、ヒルクライムチャレンジシリーズ2017 高梁 吹屋ふるさと村大会（以下大会と略す）への参加にあたり、以下の事項のすべてを了承し、ここに誓約します。

【誓約事項】
1．主催者に提出した本大会への応募書類の記載事項は、すべて真正であること。
2．主催者が定めたすべての規約、規則、指示に従うこと。
3．本大会参加に際してトレーニングも十分で、かつ本大会への参加日における健康状態も良好であること。
4．本大会または付帯行事への参加中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身または私の家族もしくは親権者等の関係者は、大会開催傷害保険による保険給付のほかは、主催者または本大会関係者に対し一切の補償請求をしないこと。
5．本大会または付帯行事への参加中に傷病が発生した場合における主催者の応急手当を受けたときは、その方法、経過等について、主催者への責任を問わないこと。
6．本大会または付帯行事への参加中における個人の所持品の管理は、自己の責任で行うこと。
7．本大会において撮影された写真や映像等を、主催者または主催者が指定する者がテレビ放送やインターネット等で使用（営利目的での使用を含む）すること。
8．受付日を含む本大会開催期間中の喫煙は、主催者が定めた場所で行うこと。
9．酒気を帯びて本大会または付帯行事への参加をしないこと。
10．いかなる事由であっても、主催者に支払った参加料の返還を請求しないこと。

※（参加者が20歳未満の場合は、親権者の同意が必要です。）

主催者は、本大会で得た個人情報を、本大会運営および主催者が開催する本大会に関連するサイクルスポーツのイベント情報発送のためにのみ使用し、個人情報の保護を徹底します。

■なんでもメモ
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