飯能市ヒルクライム名栗ステージ
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大会当日年齢
歳 ※2017年06月25日現在
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メールアドレス
（半角）
クラブ or チーム名 or 学校名
学年
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中学1年
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※学生の場合
東京ヒルクライムでの記録
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秒
※東京ヒルクライムHINODEステージもしくはNARIKI、OKUTAMA、HINOHARAステージのいずれかの完走経験者は、いずれかの完走タイムをご選択ください。
上記タイムでの完走大会
HINODEステージ
NARIKIステージ
OKUTAMAステージ
HINOHARAステージ
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大会会場までの交通手段
車
車同乗
自走
その他
駐車場の台数に限りがありますので、車でお越しの方は、申告して下さい。
大会会場までの交通手段【その他選択者入力欄】
保護者氏名
（姓）
（名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
▼以下、アンケートへご協力願います。
お知りになった媒体？
この大会以外でこの会場に来られた事がありますか？
ある
ない
その他の意見
規約
【誓約書】
必ず内容をご理解の上、参加お申込み下さい。参加申込サイトにおきましても誓約書の既読、並びに同意がないと受付出来ませんのでご注意下さい。
1．飯能市ヒルクライム実行委員会 （以下『主催者』という）が定めた飯能市ヒルクライム 名栗ステージ（以下「ヒルクライム」という）の実施に伴う指示事項に従います。
2．ヒルクライム及び付帯行事の開催中、自転車に乗車する際はヘルメット、グローブ、サングラス等を必ず着用致します。
3．ヒルクライム及び付帯行事開催中、参加者自身の所有品及び用具等に対し、一切の責任は参加者自身が持つものとする。
4．ヒルクライム及び付帯行事の開催中に万一の事故が発生した場合、道路管理者、山林所有者及び主催者は一切の責任を負いません。（このヒルクライムは自己の責任において参加するものであり、道路交通法に則してサイクリングを行うものである）したがって、本人及び家族の代表並
びにご親族関係者は事故の原因の如何にかかわらず、道路管理者、山林所有者及び主催者に対し一切の損害賠償を請求いたしません。
5．当日の自身の健康状態が良好であって、しかも体力的にもヒルクライムの参加に備え十分であるにもかかわらず、体調が急変した場合は、参加を辞退します。
6．荒天・その他やむを得ずヒルクライムが中止になった場合、参加費が返金されないことを了承します。
7．の指定する駐車場以外には駐車致しません。尚、駐車場内での事故等について、 は一切の責任を負わないことを承諾します。
8．ヒルクライム及び付帯行事の開催中、自転車での走行は道路交通法を遵守致します。又、駐車場内での乗車は致しません。
9．主催者は参加者の安全の為、実行委員がこれ以上のヒルクライムの続行が不可能と判断した場合は、本人の意思に拘らず、ヒルクライムを中断並びに中止させる権限を有することを承諾致します。
10．主催者へ提出した応募書類の記載事項は全て真正です。
11．今ヒルクライムで得た個人情報はその運営及び主催者に関連する情報発送の為のみに使用し、個人情報の保護を徹底します。
12．参加申し込み完了後、参加者自身の都合による参加費の返金は請求致しません。
13．ヒルクライム開催中に撮影した写真等を主催者が公式ホームページへ掲載する事を承諾します。
14．当日は健康保険証もしくはその写しを持参します。
15．ヒルクライム開催中、主催者の進行を妨げる行為は致しません。又、申し入れはヒルクライム終了後に致します。
■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。
