第2回利根カナルアクアスロン大会 兼 柏市民大会

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*大会当日の年齢 歳　※2017年07月01日現在
*血液型A B O AB 不明
*Rh型Rh+ Rh- 不明
*身長 cm
*体重 kg
学校名
学年
スイム750mの予想タイム 時間 分 秒 例）0時間2分30秒
※必ず秒の部分まで選択してください
※中学生以上のみ
*携帯電話番号 - -
*緊急連絡先（携帯電話以外） - -
※ご本人様以外
小学生ランニング教室への参加（11：00〜11：30）希望する 希望しない
※参加希望者が少ない場合は中止となることがありますので、ご了承ください。
自己PR ※100字まで
*■未就学児親子ランの部　同伴保護者名 （姓） （名）
※未就学児親子ランの部に参加される保護者名をご入力ください。
*■未就学児親子ランの部　同伴保護者名（フリガナ） （セイ） （メイ）
※未就学児親子ランの部に参加される保護者名をご入力ください。
*現在治療中の病気やケガがありますか？はい いいえ
*現在薬を服用中ですか？はい いいえ
*虫刺されに対して過敏症ですか？はい いいえ
*医療班に知っておいてほしい病気や症状がありますか？はい いいえ
*過去のスポーツ大会中に医療上の書士を受けたことがありますか？はい いいえ
その他、健康上で知っておいてほしいことがあれば記入してください
▼以下、保護者同意確認
*■同意確認　保護者（氏名） （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※未就学児親子ランの同伴保護者入力欄とは異なりますのでご注意ください。
※親子ランへは、上記「■未就学児親子ランの部　同伴保護者名」の2項目に入力している方を同伴者と判断いたします。
*■同意確認　保護者（フリガナ） （セイ） （メイ）
*■同意確認　保護者（続柄） 例）母
▼リレーへ参加の場合、チームメンバー情報を入力してください
※申込代表者はメンバー1とみなします
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年12月31日時点
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A B O AB 不明
Rh型Rh+ Rh- 不明
身長 cm
体重 kg
学校名
学年
携帯電話番号 - -
緊急連絡先（携帯電話以外） - - ※ご本人様以外
自己PR ※100字まで
現在治療中の病気やケガがありますか？はい いいえ
現在薬を服用中ですか？はい いいえ
虫刺されに対して過敏症ですか？はい いいえ
医療班に知っておいてほしい病気や症状がありますか？はい いいえ
過去のスポーツ大会中に医療上の書士を受けたことがありますか？はい いいえ
その他、健康上で知っておいてほしいことがあれば記入してください
▼以下、保護者同意確認
■同意確認　保護者（氏名） （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
■同意確認　保護者（フリガナ） （セイ） （メイ）
■同意確認　保護者（続柄） 例）母
規約 ＜誓約＞
私は、表記大会への参加にあたり、（公社）日本トライアスロン連合（以下、JTUという。）の競技規則、大会主催者の定める大会規程及びローカルルールを遵守し、次に掲げる事項を理解し、承諾して大会に参加することを誓います。

＜競技特性の理解と安全確保＞
1．私は、トライアスロンまたはこれに関連するスポーツ経験があり、競技者の体調は急激に変化する特性があることを認識しているとともに、大会会場が突発的な環境変化が起こり得る野外で行われることから、偶発的な事故が起きうるため、自らの、また、周囲への安全に十分注意しながら競技を行わなければならないことを理解しています。

＜健康状態の自己申告＞
2．現在、私の健康状態は、最近1年間の医師の健康診断の結果、健康であることが確認されており、大会の参加に問題を生じることは予想されません。また特異体質や既往症などにより、大会医療班が緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告します。なお、大会主催者からの要請があれば、健康診断書など必要な書類を提出します。

＜自己管理責任と応急処置の承諾＞
3．私は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払い大会に参加します。また、大会開催中に私が負傷し、事故に遭遇し、または疾病が生じた場合においては、主催者が指定する医師が私に対する応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法および結果に対して異議を唱えません。

＜負傷・死亡事故の補償範囲＞
4．私は、競技中及び付帯行事の開催中に負傷し、後遺症が発生し、あるいは死亡した場合においても、私に対する補償は大会主催者が契約している保険の範囲内であることを承諾します。

＜免責事項＞
5．天災または気象状況の悪化などの不可抗力の事由によって、安全確保のために大会中止または競技内容変更があった場合において、大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む。）の支払請求を行わないことを承諾します。また、大会期間中に自らの競技用具の紛失または盗難に対しては、大会主催者の重大な過失がある場合を除き、大会主催者に対し保障を求めないことを承諾します。

＜肖像権などの広報使用と商業的利用＞
6．私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴・自己紹介内容などが、大会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。

＜親族の承諾と調停＞
7．私の家族・親族または保護者は、本承諾書（確認書）にもとづく大会の内容を理解了承し、私の大会参加を承諾しています。また、本承諾書以外のことについては、JTU 競技規則および大会規則に従い解決することを承諾いたします。

上記誓約内容に同意の上、申込いたします。

■なんでもメモ
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