第21回 館山OWSフェスティバル＆第1回 鏡ケ浦SUPドラフティングレース

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*年齢 歳　※2017年12月31日現在
*日中連絡先番号 - -
*携帯電話 - -
FAX番号 - -
*メールアドレス（半角）
*チーム名
※個人種目に参加する場合でも、任意のチーム名をつけてお申し込みください。チーム名が出場選手でも構いません。
※チーム名が同じ場合、チームA・チームBとし分かるようにご入力ください。
TシャツサイズS M L LL ※SUP競技参加者全員に記念Tシャツを贈呈します。
SUPA会員番号
保護者署名 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
学年
合計年齢 （半角）
※参加者全員の合計年齢をご記入ください。
参加年令区分（高校生以下）
参加年令区分（18歳以上）
参加年令区分（ペア）
※お二人の合計年令をご選択ください
参加年令（リレー）
※メンバー全員の合計年令をご選択ください
▼下記のアンケートにご協力お願い致します。
近年出場され、完泳したOWS大会名や距離等を教えて頂けますか。
大会出場歴（1）
（例）「○年○月大会名」　or　「○○場所　距離○km」　等
大会出場歴（2）
（例）「○年○月大会名」　or　「○○場所　距離○km」　等
2017年度に（一社）日本日本マスターズ水泳協会に登録している方は登録番号を記入して頂けますか。
チームNo（半角） 6桁
チーム名
個人番号 （半角）　アルファベット3文字＋数字5文字
▼▼▼　泳順 1　▼▼▼
※申込代表者と同じ場合でもご記入ください。
（1）氏名 （姓） （名）
（1）生年月日
年 月 日
（1）年齢 歳　※2017年12月31日現在
（1）マスターズ登録有 無
（1）緊急連絡先【氏名】 （姓） （名）
※ご本人様以外のご家族
（1）緊急連絡先【電話番号】 - -
▼▼▼　泳順 2　▼▼▼
（2）氏名 （姓） （名）
（2）生年月日
年 月 日
（2）年齢 歳　※2017年12月31日現在
（2）マスターズ登録有 無
（2）緊急連絡先【氏名】 （姓） （名）
※ご本人様以外のご家族
（2）緊急連絡先【電話番号】 - -
▼▼▼　泳順 3　▼▼▼
（3）氏名 （姓） （名）
（3）生年月日
年 月 日
（3）年齢 歳　※2017年12月31日現在
（3）マスターズ登録有 無
（3）緊急連絡先【氏名】 （姓） （名）
※ご本人様以外のご家族
（3）緊急連絡先【電話番号】 - -
▼▼▼　泳順 4　▼▼▼
（4）氏名 （姓） （名）
（4）生年月日
年 月 日
（4）年齢 歳　※2017年12月31日現在
（4）マスターズ登録有 無
（4）緊急連絡先【氏名】 （姓） （名）
※ご本人様以外のご家族
（4）緊急連絡先【電話番号】 - -
規約 小学生・中学生・高校生が出場する場合は保護者の同意が必要です。署名押印は保護者の方が記入して下さい。
（1）私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に留意し、良好な健康状態で出場致します。
（2）私は、このレースに出場するに当たり、定期的に週1回以上の水泳練習を行っています。
（3）私は、大会期間中の事故については自己責任において処理し、主催者側の責任は問いません。
（4）選手が小・中・高校生の場合、保護者が参加することに同意し、誓約1〜4に同意致します。

【　個人情報の取り扱いについて　】
大会に参加頂くにあたり、事務処理、確認事項の連絡等をスムーズに行うため、個人情報を提出して頂いております。お預かりした情報は適切かつ慎重に管理し、紛失、漏洩のないように努めます。プログラムの作成、記録管理、郵送業務等は下記の会社に委託しておりますが、この大会以外の目的で利用は致しません。尚、今回の大会結果は委託先のHPで公開致しますので予め御了承願います。また来年度の大会案内をこのデータに基づいて郵送させて頂きます。

■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。