OSJ奥久慈トレイルレース　直前試走会【2017年4月8日（土）、9日（日）】

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*大会当日の年齢 歳 　※2017年04月09日現在
*血液型A型 B型 O型 AB型 不明
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チーム名
*【緊急連絡先】電話番号 - - ※本人以外
*【緊急連絡先】氏名 （姓） （名） ※本人以外
*【緊急連絡先】続柄 例）父
*来場方法自家用車 公共交通機関 その他
宿泊場所
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 私は、＜OSJ奥久慈トレイルレース　直前試走会＞（以下、セミナーと略す）への参加にあたり、下記のことを誓います。
［規則の準備義務と自己管理責任］
1．私は、セミナーが海・山などを含めた自然環境を利用して行われるため、危険を伴うことを認識しています。セミナー主催者（以下、主催者と略す）が設けた全ての規約・規則・指示を順守し、個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意を払いセミナーに参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかにセミナーを中止することを誓います。
［セミナー特性の理解と参加適性］
2．私は、セミナーで行われるスポーツ経験が十分あり、屋外などの変化する環境の中で行われるスポーツであり、体験中体調が変化することがあることを認識しております。また、セミナーが屋外で開催される上で、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理解しております。現在、私の健康状態は良好であり、セミナーの参加になんら問題を生じることは予想されません。
さらに私は、セミナー日よりさかのぼり1年以内に医師の健康診断の結果、健康であることが確認されています。
また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、主催者が緊急医療のために知っておいて欲しいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告いたします。なお、主催者からの要請があれば、健康診断書・負荷心電図証明書を提出いたします。
［セミナーの中止勧告順守と応急処置］
3．私は、主催者によりセミナー続行に支障があると判断された場合、主催者のセミナー中止勧告を受け入れます。また、セミナー開催中に私が負傷もしくは事故に遭遇する、あるいは発病した場合には医師及び主催者が私に対し応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法及び結果に対しても異議をとなえません。
［負傷・死亡事故の免責］
4．私は、セミナー中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんを問わず、セミナーに係わる全てのセミナー関係者に対する責任の一切を免除致します。また、私に対する補償は下記のセミナーに掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承いたします。
従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起およびそれらのための弁護士費用などの支払い請求を行わないことを誓います。
＜主催者契約の保険金額＞死亡・後遺障害500万円・入院日額3000円・通院日額2000円
［不可抗力事項の免責］
5．私は、気象状況の悪化およびセミナー環境の不良などセミナー主催者の責に帰すべからざる事由により、セミナー中止になった場合、またセミナー内容に変更があった場合、さらにはセミナー用具の紛失・破損などによりセミナーあるいはセミナー参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと並びにセミナーへの参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払い請求を一切行わないことを誓います。
［肖像権などの広報使用と商業的利用］
6．私は、肖像・氏名・住所・年齢・スポーツ歴などが、セミナーに関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾致します。

私は、セミナーへの応募用書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。
また、セミナーの誓約書および傷害保険を含むセミナーの内容を良く理解し承諾したことを誓い、下記の必要事項を入力します。

■なんでもメモ
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