第12回 ラグーナ・プーケットマラソン2017
【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
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【氏名（ローマ字）】 Name
(First Name)
(Family Name)
例）TARO YAMADA ※ First Name（名前）／Family Name（名字）
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【パスポート番号】 Passport No.
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【大会当日の年齢】 Age in years on 4 Jun 2017
歳 ※2017年06月04日現在
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【日中の連絡先】 Contact phone on daytime
Home（自宅）
Office（勤務先）
Mobile（携帯電話）
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【日中の連絡先TEL】 Contact phone on daytime（Phone Number）
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【申込種目の過去3年間の自己ベストタイム】 What is your best time for the past three years?
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【自己ベストを出した年月】 When did you do that time?
例）2015年1月
【自己ベストを出した大会名】 Where did you do that time?（Event name）
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【今回の予想タイム】 Estimated Finish time
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【制限時間】［フル］7時間30分、［ハーフ］4時間、［10.5K］2時間30分、［5K］2時間
※必ず秒の部分までご選択ください
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【E-mailアドレス】 E-mail address
（半角）
【参加記念ランニングシャツのサイズ】 Commemorative Running Shirts size?
Xtra small（XS）
Small（S）
Medium（M）
Large（L）
X‐ large（XL）
2X‐ large（XXL）
※男女共用サイズ
▼ランニングシャツのサイズ詳細は、下記URLよりご確認ください
http://www.sports-info.co.jp/phuket2017/information.html
【2kmキッズラン・参加記念ランニングシャツのサイズ】 2km Kids Run - Running shirts size?
Xtra small（XS）
Small（S）
Medium（M）
Large（L）
X‐ large（XL）
※男女共用サイズ
▼ランニングシャツのサイズ詳細は、下記URLよりご確認ください
http://www.sports-info.co.jp/phuket2017/information.html
【親権者／保護者署名】 Parent’s name
（姓）
（名）
※参加者が未成年の場合、親権者／保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、親権者／保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約
大会出場お申し込み前にこの「同意書」を必ずご一読の上、下記署名欄にご署名願います。
【同意書（権利放棄のための宣誓書）】
1.私は、大会出場に当たっては自己の責任においてレース中の如何なる事故からも自分自身の身を守る努力を怠りません。また本大会当日及びその前後に生じるかも知れない事故、損失に関しての一切の請求権を放棄し、主催者の損害賠償、経費支払い責任を免除します。
2.私は、大会会場に持ちこむ所有物（私物）に関しては私自身の管理責任とし、私の所有物（私物）の紛失、損害に対する一切の責任を免除することに同意します。
3.私は、大会会場への出入りの歳に、身元確認や自身の行動のチェックその他の必要なセキュリティーチェック（持参する所有物のチェックも含む）を受けることに同意します。
4.私は、大会に関して、法規定によって定められた大会規則を遵守することを誓います。また、マラソンの大会関係者、代表者によって示された大会方針及び決定事項には従います。
5.私は、大会主催者（及び大会の役員、職員、雇人、ボランティア、契約者及び代理人）に対して、私が本大会への出場申込み〜参加することによって生じるかも知れないあらゆる紛失、傷害もしくは損害／たとえそれが大会（及び大会の役員、職員、雇人、ボランティア、契約者及び代理人）の不注意な行為によって生じた場合であっても、大会規定の範囲においての一切の責任を免除します。
6.私は、私の判断する限りにおいて、大会出場を放棄及び／もしくは大会出場を断念すべき健康状態ではないこと（私の健康状態が良好であり、安全に競技できること）を保証します。
私は、上記「同意書」全文を読み、記載された事項と条件、及び大会出場に当たって第三者により私の連絡先詳細が使用されることに同意致します。
※本大会開催日に20歳未満の未成年者が本大会に出場する場合、下記に親権者／保護者の署名が必要となります。
【未成年者（20歳未満）出場のための宣誓書】
私は、本大会開催日において出場者の親権者／保護者であり、彼／彼女が貴大会に出場することに同意します。また、主催者が本大会において未成年者の出場を承認していることを考慮し、私は上記「同意書」条項1に従い、他の競技者と同様、あらゆる損失・事故に対して主催者の一切の損害賠償、経費支払い責任を免除します。
■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。
