第6回 水郷県民の森4時間耐久リレーマラソン

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*大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
携帯電話番号 - -
*【緊急連絡先】TEL - - ※本人以外
*【緊急連絡先】続柄 例）父
勤務先TEL - -
勤務先・学校名・所属チーム名等
学年
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
参加部門
リレーチーム名
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
*メディカル希望する 希望しない
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8.雑誌
9.ラジオ
10.テレビ
11.その他
その他
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▼リレーメンバーの情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
■メンバー1　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
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※メンバー情報2
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※メンバー情報3
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※メンバー情報4
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
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※メンバー情報5
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※メンバー情報6
■メンバー6　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※メンバー情報7
■メンバー7　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※メンバー情報8
■メンバー8　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※メンバー情報9
■メンバー9　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
※メンバー情報10
■メンバー10　氏名 （姓） （名）
ふりがな （せい） （めい）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日年齢 歳　※2017年06月11日現在
学年
【メディカル希望の有無】
（資格）ソロ、リレーにエントリーしている医師、看護士、救急救命士の方
（内容）大会参加中に傷病者を発見次第、走るのを中断し傷病の処置にあたり、大会ドクターに引き継ぐ。その後レースへ復帰する。
メディカル 希望する 希望しない
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 【誓約書】
私は、第6回 水郷県民の森4時間耐久リレーマラソン 開催日2017年6月11日（以下大会と略す）への参加にあたり、下記のことを誓います。
（規則の順守義務と自己管理）
1、私は大会が一般公道・施設を利用して行われるため、一般交通法規などはもとより大会主催者（以下、主催者と略す）が設けたすべての規約・指示を順守し、私個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意を払い大会に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかに競技を中止することを誓います。
（競技特性の理解と参加適正）
2、私は、マラソン及びこれに関連するスポーツ経験が十分にあり、大会が変化の厳しい環境の中で行われる競技であり、競技者の体調は急激に変化する特性のあることを認識しております。また、大会会場は、不安定の要素の多い野外あるいは施設などの広い範囲に特設されるため、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことをよく理解しております。現在、私の健康状態は良好であり大会の参加になんら問題を生じることは予想されません。さらに私は、大会日より1年以内の医師による健康診断の結果、健康であることが確認されています。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、大会医療班が緊急医療のために知ってほしいことがある場合は、事前に大会主催者に書面で申告いたします。なお、大会主催者からの要請があれば、健康診断書・負荷心電図証明書の提出を致します。
（競技の中止勧告順守と応急処置）
3、私は、主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告を受け入れます。また、大会開催中に私が負傷したり、事故に遭遇し、あるいは発病した場合には、医師および主催者が私に対し応急処置をすることを承諾し、その応急処置の方法及び結果に対して意義を唱えません。
（負傷・死亡の免責）
4、私は、競技中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またこれに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんを問わず、大会に係わる全ての大会関係者に対する責任の一切を免除致します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承致します。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからもが被った一切の損害について賠償請求、提訴提起およびそれらのための弁護士費用などの支払請求を行わないことを誓います。
（負荷抗力事項の免責）
5、私は、気象状況の悪化及び競技環境の不良などの大会主催者の責に帰すべからざる事由により、大会中止になった場合、または競技内容に変更があった場合、さらに競技用具の紛失・破損などの競技あるいは競技参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと並びに大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払請求を一切行わないことを誓います。
（肖像権などの広報使用と商業的利用）
6、私は、私の肖像、氏名、住所、年齢、競技暦などが、大会に関連する広告全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾致します。
（参加取消について）
7、自己都合による申込後の種目変更、キャンセルはできません。また、過剰入金・重複入金の返金はいたしません。
（親族の参加承諾と専属管轄権）
8、私は、私の家族・親族または保護者が、本誓約書に基づく大会の内容を理解了承し、私の大会参加を承諾していることを誓います。万一、大会に関する争いが生じた場合、第一審の専属管轄権は東京地方裁判所とし、準拠法は日本法とすることに同意致します。

第6回 水郷県民の森4時間耐久リレーマラソン実行委員会 御中
私は、大会への応募書類の全ての記載事項が真実且つ正確である事を誓います。また、私および私の保護者（未成年の場合）は、大会の誓約書および大会傷害保険を含む大会の内容を理解し承諾したことを誓い、下記に必要事項を明記し署名致します。
※未成年の方は、保護者の承諾を示す署名捺印が必要です。

■なんでもメモ
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