第28回 トライアスロンin上五島大会
【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。
*印は入力必須です
*
年齢
歳 ※2017年3月31日現在
*
JTU登録番号
（2017年度登録番号）
※会員番号は「000-00-00000」（3桁-2桁-5桁）の完全な形式を半角で記載し、「-」や「0」を省略しないこと。
*
チェックコード
※「00」の半角2桁で記入すること。
※JTU登録をしたJTU会員へ割り当てられる、ご本人様しか分からない番号となっております。
*
Tシャツサイズ
S
M
L
2L
3L
携帯電話番号
-
-
※以下、レギュラー・アクアスロン参加者は本人情報、リレーの部参加者は申込代表者の情報を入力してください。
勤務先 会社名
勤務先住所（郵便番号）
-
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
勤務先住所（都道府県）
選んでください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島 県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉 県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨 県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知 県
三重県
滋賀県
京都府
大阪 府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口 県
徳島県
香川県
愛媛県
高知 県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本 県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
勤務先住所（市町村名〜番地）
例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
勤務先住所（建物名・部屋番号等）
例）○○マンション101
勤務先電話番号
-
-
*
【緊急時連絡先】氏名
（姓）
（名）
※本人以外
*
【緊急時連絡】続柄
例）父、妻等
*
【緊急時連絡先】
自宅または携帯
-
-
*
≪宿泊先≫
1.上五島くつろぎ旅の宿
2.事務局紹介の民泊
3.親戚等知人宅（送迎無し）
※宿泊先輸送手段確保の為、ご回答をお願いします。
宿泊先名
宿泊先TEL
-
-
*
通信連絡：ご本人携帯
-
-
所属するトライアスロンクラブ等
上五島大会の参加状況
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第21回
第22回
第23回
第24回
第25回
第26回
第27回
※参加したレースを選択してください。
※旧奈良尾町及び新上五島町主催を含む
自己PR
※大会のアナウンス資料にしますので自己PRをお願いします。（大会の意気込みや目標、家族の紹介等）
*
蛍見学ツアー
参加
不参加
*
コース下見（開会式後）
希望
希望しない
*
閉会式パーティ時に婚活テーブルを希望される方
希望
希望しない
*
閉会式パーティ終了後の長崎行き臨時便の利用
希望
希望しない
*
閉会式パーティ終了後の福江行き臨時便の利用
希望
希望しない
*
【質問書】
1.現在発病中、あるいは再発中の疾病があり、医師の手当てを受けていますか。
はい
いいえ
詳細
※上記1.で「はい」を選択された方記入欄
*
【質問書】
2.現在、薬を服用中ですか。
はい
いいえ
詳細
※上記2.で「はい」を選択された方記入欄
*
【質問書】
3.何かの薬品に対して、アレルギー体質ですか。
はい
いいえ
詳細
※上記3.で「はい」を選択された方記入欄
*
【質問書】
4.クラゲなどの海洋生物や虫さされなどに対して過敏症ですか。
はい
いいえ
詳細
※上記4.で「はい」を選択された方記入欄
*
【質問書】
5.救護班に特に知ってもらいたい病気、または症状がありますか。
はい
いいえ
詳細
※上記5.で「はい」を選択された方記入欄
*
【質問書】
6.過去に心臓疾患で医師に診てもらったことがありますか。
はい
いいえ
詳細
※上記6.で「はい」を選択された方記入欄
*
【質問書】
身長
cm
*
【質問書】
体重
kg
*
【質問書】
血液型（1）
A
B
O
AB
不明
*
【質問書】
血液型（2）
RH+
RH-
不明
↓↓以下、リレー参加者のみ。ご記入ください。↓↓
リレーチーム名
SWIM出場者氏名
（姓）
（名）
SWIM参加者 Tシャツサイズ
S
M
L
2L
3L
BIKE出場者氏名
（姓）
（名）
BIKE参加者 Tシャツサイズ
S
M
L
2L
3L
RUN参加者 氏名
（姓）
（名）
RUN参加者 Tシャツサイズ
S
M
L
2L
3L
規約
【参加誓約書】
私は、「第28回トライアスロンin 上五島」（以下大会と略す）への参加を承認された場合、下記のことを誓約致します。
（1）私は、大会主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従うことを同意いたします。
（2）私は、大会競技及びその付帯行事の開催中、私個人の所持品及び運動用具に対し、一切の責任を持ちます。
（3）私は、大会競技が過酷で危険な競技であることを承知しております。従って私は大会競技中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、大会関係者に対する一切の責任を免除します。
（4）私は、私の健康状態が良好であり、トレーニングも本競技参加に備えて充分であることを誓います。更に私は、医師の健康診断の結果、健康であることを保証されていることも誓います。
（5）大会開催中に、私が負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることに異議ありません。
（6）私は、エントリー代支払い後のキャンセルや荒天による競技が中止になった場合に、私が支払ったエントリー代が返金されないことを了承します。
上記契約書に家族全員同意します。
■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。
