信州安曇野あやめまつり　安曇野ロゲイニング2017

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*大会当日の年齢 歳　※2017年05月27日現在
*携帯電話番号 - -
*メールアドレス （半角）
*【緊急時の連絡先】電話番号 - - ※本人以外
*【緊急時の連絡先】氏名 （姓） （名） ※本人以外
*【緊急時の連絡先】続柄 例）父、母
チーム名
▼チームで参加の場合、チームメンバー情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
■メンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年05月27日現在
お住まいの都道府県
長野県在住の方安曇野市 安曇野市外
お住まいの市区町村 例）○○市
※安曇野市外の方
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年05月27日現在
お住まいの都道府県
長野県在住の方安曇野市 安曇野市外
お住まいの市区町村 例）○○市
※安曇野市外の方
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年05月27日現在
お住まいの都道府県
長野県在住の方安曇野市 安曇野市外
お住まいの市区町村 例）○○市
※安曇野市外の方
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年05月27日現在
お住まいの都道府県
長野県在住の方安曇野市 安曇野市外
お住まいの市区町村 例）○○市
※安曇野市外の方
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
大会当日の年齢 歳　※2017年05月27日現在
お住まいの都道府県
長野県在住の方安曇野市 安曇野市外
お住まいの市区町村 例）○○市
※安曇野市外の方
規約 【免責事項】
・参加者は良好な健康状態でご参加下さい。
・万一事故等が発生した場合、主催者が加入している傷害保険の範囲内及び現場での応急処置以外の責任は負いませんのでご了承ください。
・悪天候、自然災害の発生等により大会を中止する場合があります。その際参加費の払い戻しはできません。
・大会中の映像や写真をラジオ、テレビ、新聞等のメディア及び主催者ホームページ等へ使用する権利は主催者に属します。
・大会会場及び駐車場における事故や盗難等について、主催者は一切の責任を負いません。

■なんでもメモ
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