〜 ツール・ド・ニッポン2017 〜
温泉ライダー in 加賀温泉郷

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*日中の連絡先（※携帯番号等） - -
*メールアドレス （半角）
携帯メールアドレス （半角）
チーム名（全角10文字・半角20文字以内）　例:加賀CC
チーム名（フリガナ）　例：カガサイクリングクラブ
エンデューロ［ソロ］
参加カテゴリー		男子・ロード 女子
男子ロード…男子／ロードバイクに限る
女子…女子／車種不問
エンデューロ［チーム］
参加カテゴリー		男子・ロード 男子・車種自由 男女混成・ロード 男女混成・車種自由 ママチャリ
男子ロード…男子のみ／ロードバイクに限る
男子・車種自由…男子のみ／ロード以外の車種を1台以上含む
男女混成・ロード…女子1名を含むチーム（男女比は自由、女子のみ可）／ロードバイクに限る
男女混成・車種自由…女子1名を含むチーム（男女比は自由、女子のみ可）／ロード以外の車種を1台以上含む
ママチャリ…男女不問／前カゴが付いた自転車で、いわゆる家庭用のママチャリ。ロードバイク、クロスバイク等にカゴを付けての出場不可。変速ギアの有無は問わない。
※ブルホーンはロードに含む
ヒルクライム〔ロード〕
参加カテゴリー		【A】　高校生〜29歳 【B】　30〜39歳 【C】　40〜49歳　 【D】　50歳以上
ヒルクライム〔車種自由〕
参加カテゴリー		男子・車種自由 女子
男子・車種自由…男子／ロード以外の車種（ロード不可）
女子…女子／車種不問（ロード可）
チームタイムトライアル
参加カテゴリー		男子 女子
※男女混成でチームTTに出場したいという場合には、「男子の部」にお申し込みください。
エンデューロ［チーム］
特別賞への参加		「フォーエバーヤングの部」に参加する
「ヤングライダーの部」に参加する
「企業対抗の部」に参加する
「レディ・カガ賞」に参加する
どれにも該当しない ※複数選択可能
フォーエバーヤングの部…メンバー全員が50歳以上のチーム
ヤングライダーの部…メンバー全員が29歳以下のチーム
企業対抗の部…同じ職場の同僚などで構成された会社・職場単位のチーム
レディ・カガ賞…メンバー全員が女性のチーム
【特別表彰】企業名
※上記で「企業対抗に参加する」を選択された場合は入力してください
特別賞への参加「親子対抗の部」に参加する 「親子対抗の部」に参加しない
「親子対抗の部」参加の保護者氏名 （姓） （名）
※上記で「参加する」を選択された方は、参加する保護者氏名を入力してください
「親子対抗の部」参加のお子様氏名 （姓） （名）
※上記で「参加する」を選択された方は、参加するお子様氏名を入力してください
ヒルクライム〔電動の部〕ヘルメットレンタルヘルメットレンタルを申込む ヘルメットレンタルを申込まない
個人タイムトライアル〔電動アシストの部〕ヘルメットレンタルヘルメットレンタルを申込む ヘルメットレンタルを申込まない
個人タイムトライアル参加者氏名
※複数名いる場合は、全員ご入力ください。　（記入例：加賀　太朗、加賀　花子）
居住都道府県石川 富山 福井
※居住地確認のため事務局から連絡をする場合があります。
居住都道府県
※居住地確認のため事務局から連絡をする場合があります。
*参加案内送り先登録住所と同じ 登録住所と異なる
参加案内送り先（郵便番号） - 　
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
※「登録住所と異なる」送り先を希望される方のみご記入ください。
住所（都道府県）
※「登録住所と異なる」送り先を希望される方のみご記入ください。
住所（市町村名〜番地）　例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
※「登録住所と異なる」送り先を希望される方のみご記入ください。
住所（マンション名、会社・部署名、○○様方など）　例）○○マンション101
※「登録住所と異なる」送り先を希望される方のみご記入ください。
参加案内送り先　宛名 （姓） （名）
※「登録住所と異なる」送り先を希望される方のみご記入ください。
*大会当日の緊急時連絡先
（ご自宅・ご家族の電話番号等）		 - -
※ご本人様以外
*緊急連絡先の氏名 （姓） （名）
※ご本人様以外
*緊急連絡先の続柄
※ご本人様以外
意気込み・チームPRなど（50文字程度）
*このイベントをどこで知りましたか？facebookをみて
自転車情報サイト｢cyclowired｣のバナーをみて
自転車情報サイト「Cyclist」のバナーをみて
スポーツエントリーの「おすすめ大会」をみて
スポーツエントリーの「サイクルイベント」カテゴリーのバナー
雑誌「BICYCLECLUB」の広告をみて
雑誌「CYCLESPORTS」の大会広告をみて
スポーツエントリー内で大会を検索して
その他エントリーサイト内を検索して
インターネットで大会名を検索して
自転車情報サイト「CYCLESPORTS.jp」の記事をみて
自転車情報サイト「cyclowired」の記事をみて
自転車情報サイト「Cyclist」の記事をみて
その他自転車関連WEBサイトの記事をみて
自転車ショップのポスター・チラシをみて
市内施設に設置されたポスター・チラシをみて
大会で配布されたチラシをみて
新聞・雑誌記事をみて
知人・友人・家族に誘われて
ツール・ド・ニッポンシリーズの他大会に参加して
事務局からのメールマガジンをみて
過去に同大会に参加して
その他
その他記入欄
※上記で「その他」をご選択の方（自由記述）
*このイベントに参加しようと思った理由は？カテゴリー設定が良かった
開催場所が良かった
開催時期が良かった
コースが良かった
参加費が適度だった
コンセプトが良かった
ウィズスポのイベントだから
その他
その他
※上記で「その他」をご選択の方（自由記述）
*競技の出場頻度月1回以上
2か月に1回以上
3か月に1回以上
半年に1回以上
1年に1回以上
それ以下、不定期
初めて
*今回のチームメイトとの繋がり
（ソロの方は普段出場する際の仲間）		会社の同僚
会社の同好会・部活
学生時代の友人
家族
利用している自転車ショップのメンバー
スポーツクラブで知り合ったメンバー
他レースで仲良くなったメンバー
SNSで知り合ったメンバー
その他
その他
※上記で「その他」をご選択の方（自由記述）
5月28日(日)開催　「片山津温泉　柴山4時間エンデューロ」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月27日(土)開催　「山中温泉　立杉ヒルクライム」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月21日(日)開催　「山代温泉　湯の曲輪タイムトライアル」に参加されますか？はい いいえ 未定
↓↓　以下、メンバー情報をご入力下さい。　↓↓
※チーム代表者が参加する場合は、、改めて情報を入力してください
チームメンバー（1）　名前（姓・名） （姓） （名）
フリガナ（セイ・メイ） （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス（半角）　※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名
（20歳未満の方は、必ず記入してください。）		 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
5月28日(日)開催　「片山津温泉　柴山4時間エンデューロ」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月27日(土)開催　「山中温泉　立杉ヒルクライム」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月21日(日)開催　「山代温泉　湯の曲輪タイムトライアル」に参加されますか？はい いいえ 未定
チームメンバー（2）　名前（姓・名） （姓） （名）
フリガナ（セイ・メイ） （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス（半角）　※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名
（20歳未満の方は、必ず記入してください。）		 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
5月28日(日)開催　「片山津温泉　柴山4時間エンデューロ」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月27日(土)開催　「山中温泉　立杉ヒルクライム」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月21日(日)開催　「山代温泉　湯の曲輪タイムトライアル」に参加されますか？はい いいえ 未定
チームメンバー（3）　名前（姓・名） （姓） （名）
フリガナ（セイ・メイ） （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス（半角）　※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名
（20歳未満の方は、必ず記入してください。）		 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
5月28日(日)開催　「片山津温泉　柴山4時間エンデューロ」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月27日(土)開催　「山中温泉　立杉ヒルクライム」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月21日(日)開催　「山代温泉　湯の曲輪タイムトライアル」に参加されますか？はい いいえ 未定
チームメンバー（4）　名前（姓・名） （姓） （名）
フリガナ（セイ・メイ） （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス（半角）　※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名
（20歳未満の方は、必ず記入してください。）		 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
5月28日(日)開催　「片山津温泉　柴山4時間エンデューロ」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月27日(土)開催　「山中温泉　立杉ヒルクライム」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月21日(日)開催　「山代温泉　湯の曲輪タイムトライアル」に参加されますか？はい いいえ 未定
チームメンバー（5）　名前（姓・名） （姓） （名）
フリガナ（セイ・メイ） （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
メールアドレス（半角）　※大会関連情報をお送りいたします。
保護者氏名
（20歳未満の方は、必ず記入してください。）		 （姓） （名）
※参加者が20歳未満の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
5月28日(日)開催　「片山津温泉　柴山4時間エンデューロ」に参加されますか？はい いいえ 未定
5月27日(土)開催　「山中温泉　立杉ヒルクライム」に参加されますかはい いいえ 未定
5月21日(日)開催　「山代温泉　湯の曲輪タイムトライアル」に参加されますか？はい いいえ 未定
規約 【参加規約】
※以下の規約を確認の上、お申し込みください。
※複数名分のエントリーする場合は、代表者のみでなく、出場いただく本人が同意した上でお申込みください。

1．私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己責任において大会に参加します。
2．私は、主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従い、大会及び付帯行事で発生した事故に対し、自己の責任において処理し、主催者・管理者並びに参加者・関係者を非難したり責任を問わない事を誓います。なおこの事は、事故が主催者に起因した場合でも変わりありません。
3. 私は、本大会出走前に、使用する自転車が車両レギュレーションに適合していることを確認し、本大会で安全に走行ができるよう自己責任において整備および検車して参加します。
4．私は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
5．私は、大会開催中の事故・傷病への補償は、主催者の加入する保険の範囲内である事を確認・承諾します。補償内容に不安がある場合は、自ら保険に加入します。
6．私は、大会及び付帯行事の開催中、私個人の所有物及び用具に対し、一切の責任を持ち大会主催者及び他選手、一般来場者に対してその紛失、破損等の責任を問わない事を誓います。
7．私は、強風、豪雨、積雪、震災、その他気象条件の悪化、事故等（それに伴う会場周辺の環境変動、社会情勢の変化を含む）により大会の中止または変更が生じても異存がない事を承諾します。
8．私は、氏名、生年月日、性別等の虚偽申告や本人以外の出場（不正出走）があった場合は出場が取り消される事を承諾します。
9．私は、上記7・8、またはエントリー申し込み後、自らキャンセル・変更した際、参加費が返金されない事を承諾します。また、過剰入金・重複入金の場合も、参加費が返金されないことを承諾します。
10．私は、大会に関する放送、ウェブサイト、印刷物、大会公式SNSアカウント等の媒体や、次大会以降の広告等による私の名前、写真、映像を自由に使用する事を承諾します。
11．私が本大会へ提出した応募書類、登録したエントリー情報の記載事項は、全て真正です。
12．私は、本大会で大会主催者及び関係団体が取得した個人情報が、大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、確認連絡、大会協賛・協力・関係団体からのサービスの提供、記録発表等に利用されることを承諾します。
13．私の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）、及びチームメンバーが、本大会への参加と本規約について承諾しています。なおこの事は、メンバー変更等によって代替の出走者が大会に出場する場合でも変わりありません。
14．私が未成年の場合、私は、保護者の承諾を得て出場します。

■なんでもメモ
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