第24回 2017えびす・だいこく100kmマラソン

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*大会当日の年齢 歳　※2017年05月28日現在
所属クラブ
*メールアドレス （半角）
※チームの部に参加される場合は、代表者のアドレスを入力してください
*携帯電話番号 - -
※携帯電話番号記載に不都合がある方は、固定電話番号を入力してください
※チームの部に参加される場合は、代表者の携帯電話番号を入力してください
*TシャツサイズS M L
完走回数（個人） 回
※個人で過去えびす・だいこく100kmマラソン大会で完走をされた方は、完走回数を入力してください
※10回完走者には称号が授与されます
▼健康チェックリストへ入力してください
*（A）項目（1〜4）のうち1つでも当てはまる項目があれば、レース参加の可否について、かかりつけ医に良く相談してください。かかりつけ医の指導の下、健康診断や心臓検診を受けて下さい。レースに参加する場合には、自己責任で行って下さい。1.心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、もしくは治療中である
2.突然、気を失ったこと（失神発作）がある
3.血縁者に‘いわゆる心臓マヒ’で突然に亡くなった方がいる（突然死）
4.最近1年以上、健康診断を受けていない
（1〜4）に当てはまらない
*（B）項目（5〜8）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、レース参加前までに状態を安定させて下さい。5.血圧が高い（高血圧症）
6.血糖値が高い（糖尿病）
7.コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）
8.たばこを吸っている（喫煙）
（5〜8）に当てはまらない
*大会時緊急連絡先【氏名】 （姓） （名） ※本人以外
*大会時緊急連絡先【電話番号】 - - ※本人以外
*血液型A B O AB 不明
競技中に周囲のランナーを観察するとともに緊急事態に居合わせた場合は率先 して救命救助活動を行い、大会救護本部もしくは救急隊員に引き継いでいただけ る「メディカルランナー（ボランティア）」としてご協力いただける方は事前登録 をお願いします。
*メディカルランナー登録希望する 希望しない
※正式な登録依頼文は４月上旬ころ発送する予定です。
上記で「希望する」を選択された方はお持ちの資格にチェックをお願い致します。医師 看護師 救急救命士 救急隊員
*事務局に伝える健康上の留意事項ない ある
留意事項
※上記で「ある」を選択した場合、入力してください
家族代表者
※参加者が未成年者のみの場合家族代表者の氏名を入力してください。		 （姓） （名）
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、家族代表者双方の同意を得たものとみなします。
チーム名
▼チームの部へ参加の場合、チームメンバー情報を入力してください
▼メンバー2の情報を入力してください
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
大会当日の年齢 歳　※2017年05月28日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
TシャツサイズS M L
▼健康チェックリストへ入力してください
（A）項目（1〜4）のうち1つでも当てはまる項目があれば、レース参加の可否について、かかりつけ医に良く相談してください。かかりつけ医の指導の下、健康診断や心臓検診を受けて下さい。レースに参加する場合には、自己責任で行って下さい。1.心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、もしくは治療中である
2.突然、気を失ったこと（失神発作）がある
3.血縁者に‘いわゆる心臓マヒ’で突然に亡くなった方がいる（突然死）
4.最近1年以上、健康診断を受けていない
（1〜4）に当てはまらない
（B）項目（5〜8）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、レース参加前までに状態を安定させて下さい。5.血圧が高い（高血圧症）
6.血糖値が高い（糖尿病）
7.コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）
8.たばこを吸っている（喫煙）
（5〜8）に当てはまらない
大会時緊急連絡先【氏名】 （姓） （名） ※本人以外
大会時緊急連絡先【電話番号】 - - ※本人以外
血液型A B O AB 不明
■メディカルランナーについて
※競技中に周囲のランナーを観察するとともに緊急事態に居合わせた場合は率先 して救命救助活動を行い、大会救護本部もしくは救急隊員に引き継いでいただけ る「メディカルランナー（ボランティア）」としてご協力いただける方は事前登録 をお願いします。
メディカルランナー登録希望する 希望しない
※正式な登録依頼文は4月上旬ころ発送する予定です。
上記で「希望する」を選択された方はお持ちの資格にチェックをお願い致します。医師 看護師 救急救命士 救急隊員
事務局に伝える健康上の留意事項ない ある
留意事項
※上記で「ある」を選択した場合、入力してください
家族代表者
※参加者が未成年者のみの場合家族代表者の氏名を入力してください。		 （姓） （名）
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、家族代表者双方の同意を得たものとみなします。
▼メンバー3の情報を入力してください
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
大会当日の年齢 歳　※2017年05月28日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
TシャツサイズS M L
▼健康チェックリストへ入力してください
（A）項目（1〜4）のうち1つでも当てはまる項目があれば、レース参加の可否について、かかりつけ医に良く相談してください。かかりつけ医の指導の下、健康診断や心臓検診を受けて下さい。レースに参加する場合には、自己責任で行って下さい。1.心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、もしくは治療中である
2.突然、気を失ったこと（失神発作）がある
3.血縁者に‘いわゆる心臓マヒ’で突然に亡くなった方がいる（突然死）
4.最近1年以上、健康診断を受けていない
（1〜4）に当てはまらない
（B）項目（5〜8）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、レース参加前までに状態を安定させて下さい。5.血圧が高い（高血圧症）
6.血糖値が高い（糖尿病）
7.コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）
8.たばこを吸っている（喫煙）
（5〜8）に当てはまらない
大会時緊急連絡先【氏名】 （姓） （名） ※本人以外
大会時緊急連絡先【電話番号】 - - ※本人以外
血液型A B O AB 不明
■メディカルランナーについて
※競技中に周囲のランナーを観察するとともに緊急事態に居合わせた場合は率先 して救命救助活動を行い、大会救護本部もしくは救急隊員に引き継いでいただけ る「メディカルランナー（ボランティア）」としてご協力いただける方は事前登録 をお願いします。
メディカルランナー登録希望する 希望しない
※正式な登録依頼文は4月上旬ころ発送する予定です。
上記で「希望する」を選択された方はお持ちの資格にチェックをお願い致します。医師 看護師 救急救命士 救急隊員
事務局に伝える健康上の留意事項ない ある
留意事項
※上記で「ある」を選択した場合、入力してください
家族代表者
※参加者が未成年者のみの場合家族代表者の氏名を入力してください。		 （姓） （名）
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、家族代表者双方の同意を得たものとみなします。
▼メンバー4の情報を入力してください
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
大会当日の年齢 歳　※2017年05月28日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
TシャツサイズS M L
▼健康チェックリストへ入力してください
（A）項目（1〜4）のうち1つでも当てはまる項目があれば、レース参加の可否について、かかりつけ医に良く相談してください。かかりつけ医の指導の下、健康診断や心臓検診を受けて下さい。レースに参加する場合には、自己責任で行って下さい。1.心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、もしくは治療中である
2.突然、気を失ったこと（失神発作）がある
3.血縁者に‘いわゆる心臓マヒ’で突然に亡くなった方がいる（突然死）
4.最近1年以上、健康診断を受けていない
（1〜4）に当てはまらない
（B）項目（5〜8）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、レース参加前までに状態を安定させて下さい。5.血圧が高い（高血圧症）
6.血糖値が高い（糖尿病）
7.コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）
8.たばこを吸っている（喫煙）
（5〜8）に当てはまらない
大会時緊急連絡先【氏名】 （姓） （名） ※本人以外
大会時緊急連絡先【電話番号】 - - ※本人以外
血液型A B O AB 不明
■メディカルランナーについて
※競技中に周囲のランナーを観察するとともに緊急事態に居合わせた場合は率先 して救命救助活動を行い、大会救護本部もしくは救急隊員に引き継いでいただけ る「メディカルランナー（ボランティア）」としてご協力いただける方は事前登録 をお願いします。
メディカルランナー登録希望する 希望しない
※正式な登録依頼文は4月上旬ころ発送する予定です。
上記で「希望する」を選択された方はお持ちの資格にチェックをお願い致します。医師 看護師 救急救命士 救急隊員
事務局に伝える健康上の留意事項ない ある
留意事項
※上記で「ある」を選択した場合、入力してください
家族代表者
※参加者が未成年者のみの場合家族代表者の氏名を入力してください。		 （姓） （名）
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、家族代表者双方の同意を得たものとみなします。
▼メンバー5の情報を入力してください
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
大会当日の年齢 歳　※2017年05月28日現在
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
TシャツサイズS M L
▼健康チェックリストへ入力してください
（A）項目（1〜4）のうち1つでも当てはまる項目があれば、レース参加の可否について、かかりつけ医に良く相談してください。かかりつけ医の指導の下、健康診断や心臓検診を受けて下さい。レースに参加する場合には、自己責任で行って下さい。1.心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、もしくは治療中である
2.突然、気を失ったこと（失神発作）がある
3.血縁者に‘いわゆる心臓マヒ’で突然に亡くなった方がいる（突然死）
4.最近1年以上、健康診断を受けていない
（1〜4）に当てはまらない
（B）項目（5〜8）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、レース参加前までに状態を安定させて下さい。5.血圧が高い（高血圧症）
6.血糖値が高い（糖尿病）
7.コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）
8.たばこを吸っている（喫煙）
（5〜8）に当てはまらない
大会時緊急連絡先【氏名】 （姓） （名） ※本人以外
大会時緊急連絡先【電話番号】 - - ※本人以外
血液型A B O AB 不明
■メディカルランナーについて
※競技中に周囲のランナーを観察するとともに緊急事態に居合わせた場合は率先 して救命救助活動を行い、大会救護本部もしくは救急隊員に引き継いでいただけ る「メディカルランナー（ボランティア）」としてご協力いただける方は事前登録 をお願いします。
メディカルランナー登録希望する 希望しない
※正式な登録依頼文は4月上旬ころ発送する予定です。
上記で「希望する」を選択された方はお持ちの資格にチェックをお願い致します。医師 看護師 救急救命士 救急隊員
事務局に伝える健康上の留意事項ない ある
留意事項
※上記で「ある」を選択した場合、入力してください
家族代表者
※参加者が未成年者のみの場合家族代表者の氏名を入力してください。		 （姓） （名）
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、家族代表者双方の同意を得たものとみなします。
▼【5/27（土）往路】送迎バスの出発時間を選択してください
【5/27（土）往路】送迎バス【5/27（土）往路】送迎バス（松江市役所前／11:00発）
【5/27（土）往路】送迎バス（松江市役所前／13:30発）
【5/27（土）往路】送迎バス（松江市役所前／16:00発）
▼【5/27（土）復路】送迎バスの出発時間を選択してください
【5/27（土）復路】送迎バス【5/27（土）復路】送迎バス（美保神社前／12:15発）
【5/27（土）復路】送迎バス（美保神社前／14:45発）
【5/27（土）復路】送迎バス（美保神社前／17:30発）
▼【5/28（日）往路】送迎バスの出発時間を選択してください
【5/28（日）往路】送迎バス【5/28（日）往路】送迎バス（松江市役所前／3:40発）
【5/28（日）往路】送迎バス（JR松江駅南口／3:40発）
規約 【誓約書】
私（私達）は、本大会に参加するにあたり、募集要項や大会ルールについて了解し、競技中の事故や不慮の疾病などで負傷若しくは生命にかかわる場合も、その一切を自己の責任とし、主催者に対する責任を免除することを誓約します。

【同意事項】
下記の事項に同意の上、お申込みください。
・主催者は競技中の事故について、傷害保険の範囲内及び応急手当以外の責任は負いません。
・大会に際して伴走車等の事故や破損、手荷物紛失や盗難等に対しては、主催者は一切の責任を負いません。
・お申込み後の出場者変更については、原則認められません。
（但し、チームの場合、代表者以外の一部変更は認める場合があります。事務局まで必ずご連絡ください。）
・不正出場・代理出場等は認めません。（判明した際の即時失格、次大会以降の出場停止処分等もあり得ます。）
・「健康チェックシート」はお申込み時に、WEBサイト利用の場合はサイト内にて必要事項のチェックを、郵送の場合は参加申込書と併せてご提出ください。（医師の診断により出場を見合わせていただく場合もあります。）
・競技中に異常が感じられた場合、速やかに競技を中止してください。
（競技委員や医務・救護スタッフ等から中止を命じられた場合も同様です。）
・お支払いいただいた参加料、払込手数料、選手送迎バス代等は、理由の如何を問わず返金いたしません。
・荒天、風水害、地震、事件、事故等による大会中止の場合も、参加料等は払戻しいたしません。
・大会出場中の映像、写真、記事、記録等のテレビ、新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は主催者に帰属します。
・主催者が認めるものについて、写真等の委託販売を行うことがあります。
・参加者の氏名、住所の一部、所属等及び記録をプログラムやホームページ等に掲載・公表いたします。

【ご留意事項】
1.本大会の100kmにも及ぶ走路管理につきましては、ボランティアの方々の献身的なご協力、周辺住民の皆さまのご理解により成り立っています。そんな中、例年、一部の参加者のルール違反やマナーの欠如により、地元住民の方や他の参加者に多大なるご迷惑をお掛けしているのが現状です。そこで今大会より「ランナーのマナー百点満点の大会」を目指し、運営していきたいと考えておりますので、以下の点を厳守いただくよう宜しくお願い申し上げます。（抵触した場合は、即座の失格宣言、次大会への出場停止処分等を言い渡すこともあり得ます。）
（1）「無許可での私有地への立入り」や「交通違反となるような中継」の厳禁。
（2）喫煙可能場所以外での喫煙禁止及び吸い殻・ゴミ等の指定場所以外への廃棄の厳禁。
（3）車両進入規制箇所への無許可進入や危険走行、交通の妨げとなるような場所での駐停車の厳禁。
2.今大会参加料は据置きとしましたが、年々大会運営費が厳しくなってきており、できる限りの経費節減で乗切っていくつもりですが、以下の点にご協力いただけると幸いです。また、健康な状態での参加を推奨しております。
（1）専用WEBサイトでのエントリー受付の導入（推奨）。今年より専用WEBサイト「スポーツエントリー」のシステムを導入いたしました。従来の郵送での申込みも可能ですが、郵送料負担のない専用WEBサイトのエントリーをお勧めいたします。
（2）ゼッケン・タスキの受付時引渡し。前回までゼッケンは事前に郵送していましたが、計測チップを個人はゼッケン、チームはタスキに取付けますので、それぞれ受付時にお渡しする方法に変更いたしました。特に当日受付の方は、ゼッケン取付けの時間を考慮いただき、時間に余裕を持った受付をお願いいたします。
（3）健康状態の各自確認（推奨）。前回まで事前提出の「健康チェックシート」に加え、受付時にも直前の健康状態を各自が把握するための「健康確認書」（参加引換証等の郵送時に同封）をご記入いただき提出願います。

【個人情報の取扱い】
主催者は個人情報の重要性について十分に認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令を遵守し、主催者の個人情報保護方針に基づき、個人情報を取扱います。
エントリー時に登録された個人情報は、登録情報の確認、本大会に関する通知、記録の計測、次大会の案内送付に使用いたします。また、この個人情報の中で、氏名、年齢、性別、市町村名、所属について大会プログラムへ掲載するとともに、これらの個人情報に記録の情報を加えて、大会ホームページでの記載及び新聞、雑誌、テレビ等のマスメディアにて発表する場合があります。
その他、個人情報に関するお問合せ、ご要望は大会事務局までご連絡ください。

■なんでもメモ
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