第3回 久米島トライアスロン大会

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▼この大会で入力が必要な項目です
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*年齢 歳　※2017年12月31日現在
TシャツサイズS M L XL
※エントリー後のサイズ変更は出来ません。　
携帯番号 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
Eメール （半角）
本大会の申し込み回数 回目
2017 JTU NO．（会員登録済みの方）
チーム名
↓↓以下、リレーに参加される方の情報をご入力ください↓↓
■メンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年12月31日現在
連絡先【自宅電話番号】 - -
連絡先【携帯番号】 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
（1）住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
（2）住所（都道府県）
（3）住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください。
（4）住所（建物名・部屋番号等）例）○○マンション101
Eメール（半角）
TシャツサイズS M L XL
※エントリー後のサイズ変更は出来ません。　
本大会の申し込み回数 回目
担当種目スイム（1区間目） スイム（2区間目） バイク（1区間目） バイク（2区間目） バイク（3区間目） ラン（1区間目） ラン（2区間目）
※1名で複数区間担当する場合は、担当する全ての区間をご選択ください。
代表者ですか？はい いいえ
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年12月31日現在
連絡先【自宅電話番号】 - -
連絡先【携帯番号】 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
（1）住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
（2）住所（都道府県）
（3）住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください。
（4）住所（建物名・部屋番号等）例）○○マンション101
Eメール （半角）
TシャツサイズS M L XL
※エントリー後のサイズ変更は出来ません。　
本大会の申し込み回数 回目
担当種目スイム（1区間目） スイム（2区間目） バイク（1区間目） バイク（2区間目） バイク（3区間目） ラン（1区間目） ラン（2区間目）
※1名で複数区間担当する場合は、担当する全ての区間をご選択ください。
代表者ですか？はい いいえ
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年12月31日現在
連絡先【自宅電話番号】 - -
連絡先【携帯番号】 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
（1）住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
（2）住所（都道府県）
（3）住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください。
（4）住所（建物名・部屋番号等）例）○○マンション101
Eメール （半角）
TシャツサイズS M L XL
※エントリー後のサイズ変更は出来ません。　
本大会の申し込み回数 回目
担当種目スイム（1区間目） スイム（2区間目） バイク（1区間目） バイク（2区間目） バイク（3区間目） ラン（1区間目） ラン（2区間目）
※1名で複数区間担当する場合は、担当する全ての区間をご選択ください。
代表者ですか？はい いいえ
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年12月31日現在
連絡先【自宅電話番号】 - -
連絡先【携帯番号】 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
Eメール （半角）
TシャツサイズS M L XL
※エントリー後のサイズ変更は出来ません。　
本大会の申し込み回数 回
担当種目スイム（1区間目） スイム（2区間目） バイク（1区間目） バイク（2区間目） バイク（3区間目） ラン（1区間目） ラン（2区間目）
※1名で複数区間担当する場合は、担当する全ての区間をご選択ください。
代表者ですか？はい いいえ
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年12月31日現在
連絡先【自宅電話番号】 - -
連絡先【携帯番号】 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
Eメール （半角）
TシャツサイズS M L XL
※エントリー後のサイズ変更は出来ません。　
本大会の申し込み回数 回
担当種目スイム（1区間目） スイム（2区間目） バイク（1区間目） バイク（2区間目） バイク（3区間目） ラン（1区間目） ラン（2区間目）
※1名で複数区間担当する場合は、担当する全ての区間をご選択ください。
代表者ですか？はい いいえ
■メンバー6　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年12月31日現在
連絡先【自宅電話番号】 - -
連絡先【携帯番号】 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
Eメール （半角）
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本大会の申し込み回数 回
担当種目スイム（1区間目） スイム（2区間目） バイク（1区間目） バイク（2区間目） バイク（3区間目） ラン（1区間目） ラン（2区間目）
※1名で複数区間担当する場合は、担当する全ての区間をご選択ください。
代表者ですか？はい いいえ
■メンバー7　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
年齢 歳　※2017年12月31日現在
連絡先【自宅電話番号】 - -
連絡先【携帯番号】 - -
緊急連絡先番号 - - ※本人以外
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
Eメール （半角）
TシャツサイズS M L XL
本大会の申し込み回数 回
担当種目スイム（1区間目） スイム（2区間目） バイク（1区間目） バイク（2区間目） バイク（3区間目） ラン（1区間目） ラン（2区間目）
※1名で複数区間担当する場合は、担当する全ての区間をご選択ください。
代表者ですか？はい いいえ
規約 第3回　久米島トライアスロン大会（大会開催日：2017年5月14日）

〈誓約〉
私は、標記大会への参加にあたり、公益社団法人日本トライアスロン連合（以下、JTUという。）の競技規則、大会主催者の定める大会規程及びローカルルールを遵守し、次に掲げる事項を理解し、承諾して大会に参加することを誓います。

〈競技特性の理解と安全確保〉
1．私は、トライアスロンまたはこれに関連するスポーツ経験が十分あり、競技者の体調は急激に変化することがあることを認識しているとともに、大会会場が突発的な環境変化が起こり得る野外などにて行われることから、偶発的な事故が起きうるため、自らの、また、周囲への安全に十分注意しながら競技を行わなければならないことを理解しています。

〈健康状態の自己申告〉
2．現在、私の健康状態は、最近1年間の医師の健康診断の結果、健康であることが確認されており、大会の参加に問題を生じることは予想されません。また、特異体質や既往症などにより、大会医療班が緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告します。なお、大会主催者からの要請があれば、健康診断誓約書の内容書または負荷心電図証明書など必要な書類を提出します。

〈自己管理責任と応急処置の承諾〉
3．私は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払い大会に参加します。また、大会開催中に私が負傷し、事故に遭遇し、または疾病が生じた場合においては、主催者が指定する医師が私に対する応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法及び結果に対して異義を唱えません。

〈負傷・死亡事故の補償範囲〉
4．私は、競技中及び付帯行事の開催中に負傷し、後遺症が発生し、あるいは死亡した場合においても、私に対する補償は大会主催者が契約している保険の範囲内であることを承諾します。

〈免責事項〉
5．天災または気象状況の悪化などの不可抗力の事由によって、安全確保のために大会中止または競技内容変更があった場合において、大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む。）の支払請求を行わないことを承諾します。
また、大会期間中に自らの競技用具の紛失、破損または盗難に対しては、大会主催者の重大な過失がある場合を除き、大会主催者に対し保障を求めないことを承諾します。

〈肖像権及び個人情報の取り扱い〉
6．私の肖像、氏名、住所、年齢、競技歴及び自己紹介などどの個人情報が、大会のパンフレット、リザルト、大会に関連する広報物、報道並びに情報メディアにおいて使用されることを了承し、一般社団法人沖縄県サイクルスポーツ振興協会等が行う制作する印刷物、ビデオ並びに情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。

〈親族等の承諾〉
7．私の家族、親族及び保護者は、本誓約書に基づく大会の内容を理解し、私の大会参加を承諾しています。

〈本誓約書に規定されていない事項について〉
8．本誓約書以外のことについては、JTU競技規則および大会規程に従い解決することを承諾します。

■参加者の肖像権の使用承諾について
久米島トライアスロン大会事務局が、本大会において参加者を被写体とした静止画・動画の撮影を行い、撮影された静止画・動画を一般社団法人沖縄県サイクルスポーツ振興協会等が行う本大会の広報や沖縄のスポーツシーンを伝えるイメージ写真として、TV、新聞、雑誌、WEBサイト、WEB広告、パンフレット、ポスター等に掲載することを認めます。

■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。