信州高山ヒルクライムチャレンジ2017

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*大会当日の年齢 歳　※2017年05月21日現在
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*血液型A B O AB 不明
*緊急連絡先【氏名】 （姓） （名）
*緊急連絡先【続柄】 例）母
*緊急連絡先【電話番号】 - -
*緊急連絡先【住所（郵便番号）】 -
※郵便番号を入力し「住所」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます
*緊急連絡先【住所（都道府県）】
*緊急連絡先【住所（市町村名〜番地）】 例）○○市○○町1-1-1
※町名の後に続けて番地を入力してください
緊急連絡先【住所（建物名・部屋番号等）】 例）○○マンション101
*自転車歴年
*車種
*運転技術上級 中級 初級
*体力レベル自信あり 普通 自信なし
*サイクルレース参加したことがある 参加したことがない
*宿泊案内希望必要 不要
保護者氏名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 ◆免責事項
○信州高山ヒルクライムチャレンジ実行委員会（以下「主催者」といいます）は、信州高山ヒルクライムチャレンジ2017（以下「本イベント」といいます）に本来伴う危険、固有のリスクもしくはお客様の過失によるいかなる被害、病気、怪我、盗難、紛失、財物損害、人身障害や身体障害（死亡も含む）、第三者とのトラブル、訴訟費用およびその他損害を含めていかなる損害についても、一切の責任を負いません。
○主催者は、本イベント催行時の天候を保証することは出来ません。また、参加するお客様の安全を確保するために、催行を中止または中断する場合もございます。天候など不可抗力による諸事由によりイベント中止の判断がなされた場合も、イベント参加費用の返却はいたしません。
○本イベントに参加するお客様には、申込み時において、主催者に対し上記を免責する書面にご署名いただきます。

◆注意事項
○本イベントでは一般道（村道）等を使用しますが、予測不可能な事故に遭遇する可能性があります。あらかじめ、ご自身でも障害保険へのご加入、および障害保険証書の携帯をおすすめいたします。なお、保険会社により、保険の内容が異なる場合がございます。詳細は各保険会社にお問い合わせください。
○貴重品はお客様の責任によって管理をお願いいたします。
○本イベントは、中学生以上（20歳未満）のお客様がご参加される場合は保護者の誓約書への署名が必要です。
○お客様の故意・過失もしくは公序良俗に反する行為により主催者が損害を受けた場合は、お客様に対し損害の賠償をお願いすることがあります。

◆個人情報の取り扱いについて
○本イベントのお申し込みに際しお客様の個人情報は、本イベントを提供することを目的として、主催者が取得するものとします。
○主催者は、取得した個人情報を安全かつ厳重に管理・保有し、第三者へ提供することはありません。
○主催者は、取得した個人情報は本イベントを提供する目的の他、次回開催のご案内や関連するサービスのご案内のために利用する場合がございます。これらのご案内に関する個人情報利用についてはお客様の任意の同意によるものとしますので、お申込みの際にご判断ください。
○主催者は、お客様ご本人からのご依頼があった場合のみ、お客様の個人情報の開示、変更、削除を行うものとします。この際には、お客様ご本人であることの確認をさせていただきます。

【誓約書】
私は、上記に記載された注意事項・開催要項等を熟読し理解したうえで、本イベントに参加するにあたり、私が負傷し、後遺症害を負い、或いは死亡した場合においても、すべての責任は自分自身で負い、主催者ならびに関係者に対して一切の訴訟等、損害賠償の請求を行わないことを誓約します。

■なんでもメモ
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