第16回 ミニウオーク＆ランフォーブレストケア ピンクリボンウオーク2017

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*大会当日の年齢 歳　※2017年3月26日現在
*職業
職業【その他】
※上記で「その他」を選択された方は、職業をご入力ください。
メールアドレス （半角）
携帯電話 - - ※大会当日のご連絡先
保護者署名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
Q1.あなたのまわりで乳がんの経験のある方がいらっしゃいますか？1.一人も知らない
2.友人・知人が経験
3.家族が経験
4.自分が経験
5.自分が現在治療中
*4を選択された場合
術後経過年数		 年　
※上記アンケートで4を選ばれた方はご記入下さい。
*Q2.乳がんの検診を受けたことがありますか(女性のみ）1.定期的に専門機関での検診を受診している 2.これまでに受診したことがある 3.自己検診（セルフチェック）のみしている 4.何もしていない
※男性は、4.をご選択ください。
Q3.当日、ハンドマッサージを希望しますか？（女性のみ）1.希望する 2.希望しない
【協力：一般社団法人日本エステティック協会】
※女性のみ、抽選で30名予定
※こちらから事前にお時間を指定させていただきます。（変更不可）
*Q4.乳房健康研究会主催のランやウオーク大会に参加したことはありますか？1.初めて 2.参加あり
*2を選択された場合
今回、何回目の参加ですか。		 回目　
※上記アンケートで2を選ばれた方はご記入下さい。
*Q5.今後（〜2019年末まで）、乳房健康研究会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか？はい いいえ
規約 大会参加者は、下記申込規約及び宣誓内容に同意したものとみなします。 必ずご確認のうえ、お申込みください。

（1）主催者は、傷病や紛失、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。
（2）申込み後の種目変更、キャンセルはできません。
（3）年齢・性別の虚偽申告、申込者本人以外の出場（不正出場）は認められません。そのような場合には出場が取り消されます。
（4）荒天・地震・風水害・降雪・事件・事故等による中止、または上記（2）・（3）、あるいは過剰入金・重複入金の返金はいたしません。
（5）大会中の映像・写真・記事などに関するテレビ・新聞・雑誌・インターネット等への掲載権と肖像権は主催者に属します。
（6）当会は2011年5月、国税局より「認定NPO法人」として承認され、2011年5月1日以降の寄付金については、「寄付金控除」の対象となります。

［宣誓内容］
（1）私（参加者）は、疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。疾病、事故、紛失などに対し、自己の責任において大会に参加します。
（2）私は、大会開催中に主催者スタッフより続行に支障があると判断された場合、主催者の協議中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
（3）私は、大会開催中に負傷したり事故に遭遇したり、または発病した場合には、応急処置を受けることに異議ありません。
さらに、これが原因で後遺症が発生した場合、その原因の如何を問わず、大会主催者及び関係者に関する一切の責任を免除し、私に対する保障は大会主催者が加入した保険の範囲内であることを了承します。
（4）私は、大会開催中の事故、紛失、傷病などに関し、主催者の責任を免除し、私自身、あるいは私の相続人、遺言執行人、近親者、管財人などからは損害賠償などの請求を行いません。
（5）私の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）は、本大会への参加を承諾しています。
（6）年齢・性別などの虚偽申告、申込者本人以外の参加はいたしません。それらが発覚した場合、主催者の決定に従います。
（7）上記申込規約及び宣誓項目のほか、主催者が別途定める大会規約に則ります。齟齬がある場合は大会規約を優先します。

【個人情報について】
主催者は個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令などを遵守し、主催者の個人情報保護方針に基づき、個人情報を取扱います。

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