2017BRM(AJたまがわ)

【ご注意】この画面はサンプル画面です。実際の登録画面ではありません。
▼この大会で入力が必要な項目です
実際の申込時には、選択種目において入力が必要な項目のみ表示されます。 		*印は入力必須です
*ローマ字NOM（姓）
※全て半角英大文字でお願いします。(例：YAMADA)
ローマ字名の表記が異なると、別の人とみなされ、SRメダル申請などに支障をきたします。BRM毎に表記が違ったり、姓名が逆にならないように注意してください。Audax Japan会員の方は、登録情報が初期値として表示されています。表示される情報に誤りがある場合「マイページ−エントリー状況確認・登録メンバー情報管理−Audax Japan会員登録」から修正することができます。
*ローマ字Prenom（名）
※1文字目は半角英大文字、2文字目以降は半角英小文字でお願いします。 （例：Taro）
AJ会員番号※AJ会員は必須
※2014年度以降に会員登録番号を取得された方は、会員登録頂いたスポーツエントリーのIDとパスワードで
お申込み頂いた場合のみ会員番号が自動で反映されます。
※会員でない場合は、何も入力せずに進んで下さい。
*たまがわ会員番号
所属クラブ
*所属クラブ（AJたまがわ）AJたまがわ
*大会当日年齢 歳
*携帯電話番号 - -
*緊急連絡先電話番号 - - （大会出走者携帯電話以外）
*緊急連絡先氏名 （姓） （名）
*緊急連絡先との続柄
*メールアドレス
twitterアカウントやハンドル名
過去のBRM記録
*保険会社名
*保険の種類
*証券番号
*保険期間
※参加するブルベの走行時間（スタートからゴール締切時間まで）はこの保険期間内ですか？		Yes
*賠償金額
※加入している保険の賠償責任保険金額は5000万円以上ですか？		Yes
*死亡、後遺症金額（本人）
※参加者本人の死亡・後遺障害時に保険金が支払われる保険に加入していますか？		Yes No
連絡事項
規約 [規約]
1. 申込み、出走するにあたって、AJたまがわウェブサイトにある該当ページに掲載の参加同意書に署名し、当日お持ち頂きます。
2. たまがわ会員では無い方が、たまがわ会員向け募集に申し込みされた場合、出走は認めません。この際、参加料や諸経費の返金もいたしかねます。

■なんでもメモ
▲ここに入力したものを印刷することができます。