2017BRM・ブルベ（ランドヌール札幌）

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*ローマ字NOM（姓）
※全て半角英大文字でお願いします。(例：YAMADA)
ローマ字名の表記が異なると、別の人とみなされ、SRメダル申請などに支障をきたします。BRM毎に表記が違ったり、姓名が逆にならないように注意してください。Audax Japan会員の方は、登録情報が初期値として表示されています。表示される情報に誤りがある場合「マイページ−エントリー状況確認・登録メンバー情報管理−Audax Japan会員登録」から修正することができます。
*ローマ字Prenom（名）
※1文字目は半角英大文字、2文字目以降は半角英小文字でお願いします。 （例：Taro）
*所属クラブ
AJ会員番号※AJ会員は必須
※2014年度以降に会員登録番号を取得された方は、会員登録頂いたスポーツエントリーのIDとパスワードで
お申込み頂いた場合のみ会員番号が自動で反映されます。
※会員でない場合は、何も入力せずに進んで下さい。
*携帯電話番号 - -
*緊急連絡先電話番号 - - (大会出走者携帯電話以外)
*緊急連絡先との続柄
*メールアドレス
*大会当日年齢 歳
過去のBRM記録
2019年PBP参加予定有 無
*保険会社名
*保険の種類
*証券番号
*保険期間
※参加するブルベの走行時間（スタートからゴール締切時間まで）はこの保険期間内ですか？		Yes
*賠償金額
※加入している保険の賠償責任保険金額は5000万円以上ですか？		Yes
*死亡、後遺症金額（本人）
※参加者本人の死亡・後遺障害時に保険金が支払われる保険に加入していますか？		Yes No
規約 【責任・リスクの負担、および補償の免除と権利放棄書】
ランドヌール札幌が主催するブルベ（以下”本イベント”）への参加申し込みをするにあたり、私は、私自身、相続人および最近親者を代表して以下のことに同意します。
1.私は、自転車走行の本質を理解し、私が健康で本イベントに参加するのに適した身体状態にあり、その資格があることを、承認、同意、断言します。更に、私は走行開始後において、疲労、けが、事故、その他の予測不可能な事態により、走行継続が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにイベントへの参加を中止することに同意し、これを保証します。
2.私は、本イベントが公共道路上にて行われ、走行中の危険性も予測されることを承知します。また、走行にあたり、全ての交通法規を守り、信号機、標識等に従って安全に走行することに同意し、保証します。さらに、私は主催者によるイベント開催宣言がされた後においても、天候及び地理的状況等により走行継続が安全でないと思われた時点で、自己の判断において、直ちに本イベントへの参加を中止することに同意し、これを保証します。
3.私は、以下のことを十分に理解しています。
（a）本イベントには、麻痺を含む永続的または重い身体障害あるいは死亡、私の所有または管理する財産や器物等の毀損、および現時点で私が知っている、あるいは現時点では簡単に予知できない、その他の事態（以下、総称して”リスク事象”）が生じうる危険が伴うこと。
（b）これらのリスク事象が、私自身の行動、本イベントに参加する他者の行動、本イベントが行われる状況、あるいは第三者の過失によって生じるかもしれないこと。
（c）これらのリスク事象により、社会的、経済的損失が発生するかもしれないこと。そして私は、本イベントに関連したリスク事象の結果として、私に対して生じた損失、費用および損害のすべてを自ら負担することに同意し、これを保証します。
4.私は本イベントの主催者、本イベントの開催を補助するボランティア、および該当する場合は本イベントが行われる敷地の所有者および貸主など、本イベントのその他の関係者（以下、総称して”被免除者”）に対し、私の行為により生じた責任、賠償請求、その他の要求、損失または損害のすべてに関して、免除、免責し、訴訟を起こさないことをここに約束します。更に私は、この「責任・リスクの負担、および補償の免除と権利放棄書」（以下”本同意書”）に係わらず、私または私に代わる誰かが被免除者に対して要求を申し立てた場合、そのような要求の結果、発生する損失、責任、損害または費用について、訴訟の費用、弁護士料も含め、しかしそれらに限定せず、被免除者のそれぞれを補償、保護し、免責することに同意し、これを保証します。
5.私は、本イベント中に私が病気や怪我をした際には、望ましいとされる医療行為を受けることに同意します。また、私が受けた医療行為（必要な搬送にかかる諸費用を含む）に掛かった費用を負担することに同意し、これを保証します。
6.私は、私の名前、声、写真、映像が本イベントに関する著作物、ラジオ放送、テレビ放送、インターネット・ウェブサイト、録画物、報道等において、本イベントのために無償で使用されることを許可します。
7.私は、本イベントが天候や災害など、やむを得ない事情により中止された場合、主催者が参加費を返還しないことに同意し、これを保証します。
8.私は、本イベントの参加にあたり、賠償責任付き保険に加入することを理解し、同意します。且つ、補償内容の確認を行い、ランドヌール札幌が求める条件を満たしていること、また本イベントの開催期間中に当該保険が有効であることを保証します。また、その情報について、主催者側に正確に記載・提出することに同意します。
私は本同意書を読み、その内容を十分に理解し、これを署名することで多大な権利を放棄したこと、更にいかなる勧誘や保証も受けることなく自発的に署名したこと、またこの行為が法のもとで許される最大限の範囲に渡り、被免除者の責任を無条件かつ完全に免除するものであることを理解し、また、もし本同意書中のいかなる箇所が無効とされた場合も、それ以外の部分は引き続き完全に有効であり拘束力を持つことに同意し、保証して署名します。

■なんでもメモ
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