第13回 いわて銀河100kmチャレンジマラソン

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血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
所属（クラブ）
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チーム名
▼100km駅伝へ参加の場合は、チームメンバーの情報を入力してください
※チーム代表者が参加する場合は、改めて情報を入力してください
※メンバー1の情報を入力してください
■メンバー1　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
メンバー1（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー2の情報を入力してください
■メンバー2　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
メンバー2（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー3の情報を入力してください
■メンバー3　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
メンバー3（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー4の情報を入力してください
■メンバー4　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
メンバー4（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー5の情報を入力してください
■メンバー5　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
メンバー5（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー6の情報を入力してください
■メンバー6　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
※GMC（ギャラクシーマスターズクラブ）の方はナンバーを入力してください
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前夜祭参加 不参加
メンバー6（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー7の情報を入力してください
■メンバー7　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
※郵便番号を入力し「郵便番号検索」をクリックすると都道府県・市町村名が自動で入力されます。
住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
※町名の後に続けて番地を入力してください
住所（建物名・部屋番号等） 例）○○マンション101
電話番号 - -
血液型A（Rh+） A（Rh-） B（Rh+） B（Rh-） O（Rh+） O（Rh-） AB（Rh+） AB（Rh-） 不明
【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
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GMCナンバー （半角3桁）
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前夜祭参加 不参加
メンバー7（参加形態）駅伝走者選手 補欠
※メンバー8の情報を入力してください
■メンバー8　氏名 （姓） （名）
フリガナ （セイ） （メイ）
性別男 女
生年月日
年 月 日
住所（郵便番号） -
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住所（都道府県）
住所（市町村名〜番地） 例）○○市○○町1-1-1　
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【緊急連絡先（ご家族）】氏名 （姓） （名） ※本人以外
【緊急連絡先（ご家族）】TEL - - ※本人の携帯は不可
GMCナンバー （半角3桁）
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前夜祭参加 不参加
メンバー8（参加形態）駅伝走者選手 補欠
規約 【誓約項目】
私は自らの責任において大会に参加し、募集要項を十分に理解・遵守し、主催者に何ら迷惑を掛けない事を誓います。

【個人情報の取扱について】
（1）本大会においては参加者の写真、氏名、所属、年齢等を大会プログラム等の印刷物、ホームページ、新聞、テレビ等に表示する場合がある。
（2）参加申込用紙に不備があった場合、大会事務局又はエントリーセンターから申込の内容を電話、メール等で確認させて頂く場合がある。
（3）申込が完了した参加者に大会事務局より参加通知書を送付する。
（4）大会参加者には次年度の大会の案内を大会事務局より送付する。
（5）参加者の個人情報は当実行委員会及び事務局主催の大会の案内以外には使用しない。
（6）大会に関する映像・写真・記事・記録等の掲載権は全て当大会実行委員会及び事務局に属する。

■なんでもメモ
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