記紀編纂1300年記念 天走行輪 〜てんそうこうりん〜
第5回 ヒルクライム高千穂天岩戸大会2017

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*大会当日年齢 歳　※2017年5月14日現在
*E-mail（半角）
*血液型A B O AB 不明
所属チーム名
保護者署名 （姓） （名）
※参加者が未成年の場合、保護者の氏名を入力してください。
※画面下部の「規約に同意して次に進む」をクリックすると参加者、保護者双方の同意を得たものとみなします。
規約 【誓約項目】
1．私は、大会が一般道を利用して行われるため大会主催者（以下主催者と略す）が設けた全ての規約・規則・指示を守り私個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意を払い、大会に参加し、万一体調などに異常が生じた場合はすみやかに競技を中止することを誓います。
2．現在私の健康状態は良好であり、大会の参加になんら問題を生じることは予想されません。
3．アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、大会医療班が緊急医療のために知っておいて欲しいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告いたします。
4．私は、主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告を受入れます。また、大会中に私が負傷、もしくは事故に遭遇する、あるいは発病した場合、医師および主催者が私に対して応急処置を施す事を承諾し、その応急処置の方法及び結果に対しても異議を唱えません。
5．私は競技中及び試走中・付帯行事の開催中に負傷した場合は速やかに主催者に連絡します。またはこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因を問わず、大会関係者に対する責任の一切を免除します。
また私に対する補償は大会参加者に掛けられた傷害保険の補償の範囲内（死亡・後遺障害7,000千円、入院日額5,000円、通院日額3,000円）であることを確認・了承いたします。従って私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起及びそれらのための弁護士費用のなどの支払い請求を行わないことを誓います。
6．私は気象状況の悪化及び競技環境の不良など大会主催者の責に帰すべからず事由により、大会中止となった場合、また競技内容に変更があった場合、さらには競技用具の紛失・破損などにより競技あるいは競技参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追求しないこと並びに大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払い請求を一切行わないことを誓います。
7．私は私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴などが、大会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が製作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾いたします。

【個人情報の取り扱いについて】
1．主催者は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守し、主催者の個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。
2．大会参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、関連情報の通知、次回大会の案内、大会協賛・協力・関係団体からのサービスの提供、記録発表（ランキング等）に個人情報を利用します。
3．主催者もしくは委託先事業者から申し込み案内に関する確認連絡をさせていただくことがあります。

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